楊建發(fā)（通訊作者）

（南寧市第八人民醫(yī)院眼耳鼻喉科 廣西 南寧 530000）

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥之一，約有40-52%出血灶在鼻中隔前段的利特爾區(qū)[1]，前鼻鏡檢查易發(fā)現(xiàn)出血部位，然而有部分患者常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查也難以發(fā)現(xiàn)出血灶，經(jīng)反復(fù)鼻腔填塞仍難以控制出血，即為難治性鼻出血，處理起來較為棘手。我科在2009年10月—2018年8月共收治61例難治性鼻出血患者，現(xiàn)將其診治過程匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

61例難治性鼻出血患者，男性42例，女性19例，平均年齡56.5歲，病程1h～10d，均為單側(cè)鼻腔出血。12例患有高血壓，9例患有2型糖尿病，2例有近期鼻-鼻竇手術(shù)史，無血液性疾病患者。28例在外院接受鼻腔填塞止血治療，其中行前鼻孔填塞25例，后鼻孔填塞3例。出血部位：下鼻道穹隆部25例，中鼻道后上方17例，嗅裂鼻中隔部10例，蝶篩隱窩下方5例，鼻咽吳氏靜脈叢4例。

1.2 使用設(shè)備及材料

耳鼻喉科診治綜合工作臺(tái)（廣州藍(lán)天科技設(shè)有限公司）；耳鼻喉微波治療儀（珠海和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司）；止血海綿（廣州快康醫(yī)療器械有限公司）；重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司）。

1.3 治療前準(zhǔn)備

穩(wěn)定患者緊張情緒，監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)于血壓明顯升高的患者，給予舌下含服硝苯地平片快速降低血壓，對(duì)于血壓低于90/60mmHg的患者，立即輸液補(bǔ)充血容量，急查血常規(guī)、血型，做好輸血前準(zhǔn)備。制備1%丁卡因+0.1%腎上腺素（按10：1比例配制）浸濕棉片。

1.4 治療方法

取半臥位，將鼻腔內(nèi)填塞物逐漸取出后用吸引管清理鼻腔內(nèi)血凝物，將丁卡因腎上腺素棉片分別放置到總鼻道、下鼻道、中鼻道、嗅裂處，充分收縮麻醉鼻黏膜5分鐘后取出，首先選用0°鼻內(nèi)鏡由前向后，由上向下，邊吸引邊尋找出血部位，可以沿出血方向?qū)ふ遥坏┟鞔_出血源方位后改用30°或70°鼻內(nèi)鏡來確定具體出血灶，對(duì)于下鼻道穹隆部、中鼻道后上方、嗅裂鼻中隔部、蝶篩隱窩等部位的出血較隱蔽，需行中、下鼻甲骨折移位后方能充分暴露，若正處于出血狀態(tài)，在這些部位可見小動(dòng)脈斷端呈噴射樣或搏動(dòng)樣出血，若處于出血間歇期，出血部位的黏膜常呈粟粒狀、乳頭狀突起，用吸引管輕觸及即開始出血，即可確定為出血灶，黏膜彌漫性滲血多為反復(fù)填塞損傷所致，不應(yīng)誤認(rèn)為出血灶。將微波儀調(diào)至治療檔，輸出功率設(shè)置為30～35W，選用合適探針在出血灶周圍熱凝，待出血量減少后再講出血點(diǎn)熱凝，隨后出血停止，使用涂有重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠的止血海綿貼敷創(chuàng)面，一般無需行鼻腔填塞，每次熱凝時(shí)間控制在3秒內(nèi)，防止出現(xiàn)鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎、鼻甲骨壞死等并發(fā)癥[2]。治療后給予抗生素預(yù)防感染，行止血、降血壓、控制血糖及補(bǔ)液等處理。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定

隨訪6個(gè)月未再出現(xiàn)鼻出血為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2.結(jié)果

61例患者均在鼻內(nèi)鏡下找到出血灶。其中，下鼻道穹隆部25例，中鼻道后上方17例，嗅裂鼻中隔部10例，蝶篩隱窩下方5例，鼻咽吳氏靜脈叢4例。下鼻道均經(jīng)微波熱凝治療后出血停止，隨訪6個(gè)月均未再次出現(xiàn)鼻出血。

3.討論

鼻腔后段出血因出血部位隱蔽，常規(guī)檢查不易發(fā)現(xiàn)出血灶，常規(guī)行前鼻孔填塞不易止血，即使行后鼻孔填塞也有25%～50%的復(fù)發(fā)率。既往認(rèn)為鼻腔后段出血為鼻咽吳氏靜脈叢破裂[3]，但臨床觀察中發(fā)現(xiàn)靜脈腔內(nèi)壓力小，出血量并不大，但老年高血壓患者因血管硬化及血管收縮能力減弱，該處也是老年患者鼻腔后段出血常見部位之一[4]。本文61例鼻出血病例中有25例出血灶在下鼻道穹隆部，17例出血灶在中鼻道后上方，10例出血灶在嗅裂鼻中隔部，5例出血灶在蝶篩隱窩下方，動(dòng)脈在這些部位呈直角形行走，易受氣流刺激，同時(shí)這些動(dòng)脈管腔相對(duì)粗大，故出血量也較大[5-6]。

鼻出血患者行鼻腔填塞痛苦大，常致患者出現(xiàn)頭痛、鼻塞、咽干、眼球脹痛、溢淚等不適癥狀，而且并發(fā)癥高，對(duì)于患有高血壓、糖尿病、冠心病的老年患者更易誘發(fā)心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]，因此盡快尋找到出血部位是能行有效止血的關(guān)鍵。鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血的常見方法有電凝、微波、等離子及局部填塞等[8-9]。當(dāng)然，對(duì)于來自蝶竇、上頜竇等部位的出血[10]，還需配合鼻內(nèi)鏡開窗手術(shù)來尋找出血點(diǎn)，對(duì)于頭顱外傷所致嚴(yán)重鼻出血及經(jīng)多次微波熱凝止血失敗的患者需進(jìn)行血管介入治療[11]，對(duì)于血液性疾病所致鼻出血的患者需行內(nèi)科方面治療。

隨著先進(jìn)的診療設(shè)備的推廣應(yīng)用和治療理念的不斷更新，對(duì)于鼻出血的治療已不一律沿用傳統(tǒng)的鼻腔填塞，鼻內(nèi)鏡下微波熱凝治療難治性鼻出血療效確切，患者痛苦小，恢復(fù)快，值得推廣。