楊園園，趙國(guó)良2，李 達(dá)，高旭杰，趙成凱3，閆建玲，袁長(zhǎng)玲

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)的簡(jiǎn)稱(chēng)，是由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化引起管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧導(dǎo)致的心臟病，亦稱(chēng)為缺血性心臟病。心絞痛(angina pectoris，SA)是冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌急劇、暫時(shí)性缺血與缺氧的臨床綜合征，是冠心病最主要和最常見(jiàn)的類(lèi)型[1]。近年來(lái)，冠心病心絞痛發(fā)病率和死亡率逐年增高且趨于年輕化，成為威脅人民健康的第一殺手[2]。中醫(yī)藥防治該病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其中溫陽(yáng)法為重要治法之一，臨床療效確切，應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)對(duì)溫陽(yáng)法治療冠心病心絞痛的基本病機(jī)、辨證分型、中醫(yī)內(nèi)外治法等方面綜述如下。

1 基本病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“冠心病心絞痛”一詞，但根據(jù)胸痛、胸悶、心悸、氣短等臨床證候，歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇。胸痹一詞最早出現(xiàn)于《靈樞·本藏》，漢代醫(yī)家張仲景《金匱要略》提出“胸痹”病名，認(rèn)為心陽(yáng)不足或痰濁、瘀血、寒凝等陰邪阻滯脈道而致胸痹，創(chuàng)立“陽(yáng)微陰弦”理論[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家曹忠義等[4]認(rèn)為，陽(yáng)微正虛，陰乘陽(yáng)位是冠心病基本病機(jī)。心為“陽(yáng)臟”，以陽(yáng)氣為用，心陽(yáng)不足，血脈失于溫煦鼓動(dòng)，可致血液運(yùn)行遲緩，陰邪阻滯脈道發(fā)為胸痹。腎為先天之本，內(nèi)寄元陽(yáng)，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”。腎陽(yáng)虧虛，君火失用，則心陽(yáng)生化無(wú)源，宗氣衰少，胸陽(yáng)不展，心脈阻滯。年老腎陽(yáng)不足，影響脾之運(yùn)化，水谷精微生化乏源不能上濟(jì)于心或聚濕生痰，上犯清陽(yáng)，氣機(jī)不暢，或痰阻血脈而發(fā)胸痹?？梢?jiàn)心腎陽(yáng)虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，陰邪是致病的直接因素。

2 辨證分型

目前對(duì)胸痹陽(yáng)虛證無(wú)明確分型，現(xiàn)多從病因或醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分型。曹忠義等[4]將其分為陽(yáng)虛寒凝、陽(yáng)虛瘀阻、陽(yáng)虛痰阻、陽(yáng)虛氣滯、陽(yáng)氣虧虛5型。黃漢超[5]將其分為陽(yáng)氣虧虛、陽(yáng)虛寒凝、痰濁閉阻、陽(yáng)虛血瘀、陽(yáng)虛痰瘀5型。原藝[6]將其分為陽(yáng)虛寒凝、陽(yáng)虛痰結(jié)、瘀阻心脈、陽(yáng)氣虧虛5型。楊舒等[7]將其分為陽(yáng)虛痰阻、陽(yáng)虛寒凝、陽(yáng)氣虧虛、陽(yáng)虛血瘀、陽(yáng)虛水犯5型，將胸痹陽(yáng)虛證分為心血瘀阻、心氣不足、氣滯心胸、寒凝心脈、痰濁閉阻5型。

3 治則治法

胸痹治療本著“急則治標(biāo)，緩則治本”原則，法當(dāng)標(biāo)本兼顧，并以振奮陽(yáng)氣為主，兼以活血、補(bǔ)氣、行氣、散寒、化痰等。冠心病心絞痛溫陽(yáng)法的遣方用藥特點(diǎn)為：寓溫通于補(bǔ)、以溫補(bǔ)為通、通補(bǔ)兼施三方面，分為溫陽(yáng)活血、溫陽(yáng)益氣、溫陽(yáng)行氣、溫陽(yáng)散寒、溫陽(yáng)化痰5種治法。

3.1 溫陽(yáng)活血 本治法適用于心陽(yáng)不振，失于溫運(yùn)，瘀血內(nèi)阻所致胸痹。目前此法應(yīng)用廣泛，《內(nèi)經(jīng)》：“血得寒則澀不能流，溫則消而去之”，所以溫陽(yáng)法常與活血化瘀法聯(lián)合應(yīng)用。癥見(jiàn)心胸刺痛，入夜尤甚，痛引肩背內(nèi)臂，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，唇甲紫暗，舌質(zhì)晦暗或有青紫斑點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)代。溫陽(yáng)活血藥物如川芎、紅花、雞血藤、丹參等具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心臟負(fù)荷，改善心肌缺血，降低血黏度，防止動(dòng)脈粥樣硬化形成等作用[8]。辨證選用血府逐瘀湯、溫經(jīng)湯、生化湯等化裁[9]。常用的中藥注射液包括燈盞細(xì)辛注射液、丹香冠心注射液、丹紅注射液、丹參川芎嗪注射液等[10-11]。采用針灸、刺絡(luò)拔罐、穴位貼敷(貼敷藥物包括：白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂、三棱、莪術(shù)等)、穴位埋線、穴位注射、激光照射及推拿按摩心俞、內(nèi)關(guān)、膈俞、膻中、血海等穴位[12-13]。

3.2 溫陽(yáng)益氣 本治法適用于年老體虛或久病、重病損耗元?dú)馑滦乇?。癥見(jiàn)心胸憋悶疼痛，痛引肩背內(nèi)臂，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短、自汗，四肢不溫，神疲乏力，納差，舌淡苔薄，脈細(xì)弱或結(jié)代。人參、黃芪、甘草等益氣藥和附子、肉桂、桂枝、淫羊藿等溫陽(yáng)藥合用，補(bǔ)益元?dú)猓哂星宄踝杂苫?，抗心肌缺血，降低血小板黏聚性，改善血瘀狀態(tài)，防止血栓形成等作用[14]。辨證選用參附湯、四逆加人參湯、黃芪桂枝五物湯等化載[15]。常用中藥注射液包括黃芪注射液、參芪扶正注射液等[16]。常用中成藥包括麝香保心丸等[17]。亦可采用針灸、刺絡(luò)拔罐、穴位貼敷(貼敷藥物包括細(xì)辛、白芥子、黃芪、黨參、白術(shù)等)、穴位埋線、穴位注射、激光照射及推拿按摩膻中、內(nèi)關(guān)、陰郄、中脘、關(guān)元等穴位[12]。

3.3 溫陽(yáng)行氣 本治法適用于陽(yáng)氣虧虛，心陽(yáng)不振，血運(yùn)無(wú)力，氣滯心脈所致胸痹。癥見(jiàn)心胸憋悶脹痛，痛引肩背內(nèi)臂，時(shí)作時(shí)止，與情志因素有關(guān)，善太息，舌淡紅苔薄白，脈弦。常用藥包括：厚樸、枳殼、白芍、檀香、元胡、陳皮等疏肝理氣；薤白溫中通陽(yáng)，行氣散結(jié)，活血止痛；瓜蔞利氣降濁，寬胸止痛。辨證選用瓜蔞薤白桂枝湯、實(shí)脾飲、溫陽(yáng)消散湯等化裁[18]。常用中成藥包括：心腦寧膠囊、心可舒片等[19-20]。亦可采用針灸、刺絡(luò)拔罐、穴位貼敷(貼敷藥物包括細(xì)辛、白芥子、沉香、烏藥、香附等)、穴位埋線、穴位注射、激光照射及推拿按摩膻中、內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞、太沖等穴位[21]。

3.4 溫陽(yáng)散寒 本治法適用于陽(yáng)氣虧虛，陰寒凝結(jié)所致胸痹。癥見(jiàn)心胸憋悶疼痛，痛引肩背內(nèi)臂，時(shí)作時(shí)止，以遇寒痛劇為主，得溫痛減，畏寒肢冷，咳喘痰稀，便溏浮腫，舌淡苔白，脈沉遲或沉緊。溫陽(yáng)散寒類(lèi)藥物如桂枝、吳茱萸、附子、干姜、細(xì)辛、蜀椒等具有溫陽(yáng)散寒，回陽(yáng)升壓，增加心肌收縮力，降低心臟負(fù)荷，預(yù)防和抑制動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展作用[22]。辨證選用烏頭赤石脂湯、暖肝煎、附子理中湯等化裁[14]。常用中藥注射液包括附子注射液、參附注射液等[23]。亦可采用針灸、刺絡(luò)拔罐、穴位貼敷(貼敷藥物包括細(xì)辛、干姜、肉桂、桂枝、川芎等)、穴位埋線、穴位注射、激光照射及推拿按摩膻中、內(nèi)關(guān)、陰郄、心俞、腎俞、關(guān)元等穴位[12]。

3.5 溫陽(yáng)化痰 本治法適用于胸陽(yáng)不振，心脾氣虛或脾腎陽(yáng)虛，痰濁痹阻所致胸痹。癥見(jiàn)心胸憋悶疼痛，痛引肩背內(nèi)臂，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，食欲不振，體胖痰多，身重困倦，腹脹便溏，或倚息不得臥，腰酸肢冷，浮腫尿少，舌淡苔白膩或白滑，脈沉滑或沉澀。溫陽(yáng)化痰類(lèi)藥物如桂枝、炒白術(shù)、甘草、薤白、半夏、高良姜等具有溫陽(yáng)祛痰，降低總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇及升高高密度脂蛋白膽固醇，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心臟負(fù)荷，有效防止動(dòng)脈粥樣硬化形成[24]。辨證選用瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、參桂木甘湯等化裁[25-26]。常用中成藥包括舒冠滴丸等[27]?？刹捎冕樉摹⒋探j(luò)拔罐、穴位貼敷(貼敷藥物包括半夏、白前、白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索等)、穴位埋線、穴位注射、激光照射及推拿按摩膻中、內(nèi)關(guān)、陰郄、中脘、豐隆、足三里等穴位[12]。

4 小 結(jié)

溫陽(yáng)法作為中醫(yī)藥治療胸痹的常用治法，已應(yīng)用數(shù)千年，可有效改善冠心病心絞痛病人癥狀及預(yù)后，提高生活質(zhì)量，但目前溫陽(yáng)法治療冠心病心絞痛存在一些不足：①溫陽(yáng)類(lèi)藥物主要為中草藥、中成藥及中藥注射液，新劑型藥物開(kāi)發(fā)相對(duì)較少；②大多數(shù)為臨床個(gè)案報(bào)道或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)論可信度不高；③中藥復(fù)方有效成分及確切的作用機(jī)制尚不明確。基于以上原因，建議加強(qiáng)溫陽(yáng)類(lèi)新藥及新劑型的研發(fā)，制定科學(xué)、規(guī)范的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行大樣本、多中心臨床試驗(yàn)，為中醫(yī)藥防治冠心病心絞痛提供精準(zhǔn)的臨床指導(dǎo)。此外，應(yīng)加強(qiáng)冠心病心絞痛陽(yáng)虛證病人的中醫(yī)康復(fù)和健康指導(dǎo)，包括生活起居、情志、飲食等方面，調(diào)動(dòng)病人自身陽(yáng)氣，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥防治冠心病心絞痛的院內(nèi)外治療優(yōu)勢(shì)，為冠心病病人預(yù)防心絞痛發(fā)作提供幫助。