林桂琪 孫業(yè)安 丁曉敏

(汕頭市第二人民醫(yī)院 廣東 汕頭 515000）

目前，剖宮產(chǎn)作為一種解決難產(chǎn)及解除母嬰危險(xiǎn)狀態(tài)的方法在各級(jí)醫(yī)院已相當(dāng)普及。隨著醫(yī)療的技術(shù)發(fā)展及生活水平的提高，更多的產(chǎn)婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)的安全性更高，不僅能減少產(chǎn)前的宮縮痛，還能可讓胎兒的頭部不受擠壓。也因部分醫(yī)務(wù)人員自身原因，從而大大放寬了剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。也由于二胎政策的開放，瘢痕子宮及高齡產(chǎn)婦等等隨之而來的手術(shù)并發(fā)癥問題越來越多。

子宮破裂為產(chǎn)科一項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥，指的是子宮肌層組織缺陷或分離，胎兒部分或羊膜腔內(nèi)容物進(jìn)入到了腹腔，子宮破裂多為剖宮產(chǎn)瘢痕處，非剖宮產(chǎn)瘢痕處致子宮破裂較罕見。城市醫(yī)院已很少見到子宮破裂，而農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)時(shí)有發(fā)生。其臨床表現(xiàn)為急腹癥、失血，并發(fā)癥包括產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血、失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血 、胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)。

1.臨床資料

患者，農(nóng)村女性，年齡34歲，第二胎孕40周，孕早期無明顯早孕反應(yīng)，未行正規(guī)產(chǎn)前檢查，陣發(fā)性腹痛6小時(shí)，無陰道流水、流血，自覺胎動(dòng)正常。由于剖宮產(chǎn)會(huì)降低再次生產(chǎn)的機(jī)率，所以堅(jiān)持陰道順產(chǎn)，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院滴縮宮素試產(chǎn)，后因胎心緩慢轉(zhuǎn)入我院。

患者既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、肝炎、結(jié)核等病史，否認(rèn)藥物過敏史，產(chǎn)婦既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，孕2產(chǎn)1，第一胎因“臍帶繞頸2周”剖宮產(chǎn)1女，出生體重7.6斤，現(xiàn)體健。多普勒聽胎心70次/分，宮口開3cm，S=-2，胎膜未破。當(dāng)?shù)谺超提示BPD9.4cm，胎心率150次/分，最大羊水暗區(qū)43mm。轉(zhuǎn)入我院隨即急查彩超提示：BPD9.5cm，未見明顯胎心搏動(dòng)，胎盤前壁局部增厚，肝腎夾角、脾腎夾角、肝前、脾前見大量液性暗區(qū)。術(shù)前血常規(guī)WBC24.67*10^9/L，NEUT93.2%，LYM4.4%，MONO1.3%，NEUT#22.98 10^9/L，RBC3.41/L，HGB90g/L，HCT28.2%，MCH26.4Pg，MCHC319g/L。凝血功能正常。心電圖示竇性心動(dòng)過速。

術(shù)前診斷：第二胎孕40周死胎，子宮破裂，失血性休克，瘢痕子宮，擬行在全麻下行急診剖宮產(chǎn)。病人進(jìn)入手術(shù)室時(shí)T36.1℃，P160次/分，BP150/103mmHg，R26次/分，神志清，皮膚黏膜蒼白，程貧血貌，四肢冰涼。麻醉為氣管插管全麻，消毒完皮膚后，沿著原切口切開皮膚及皮下。術(shù)中見腹腔涌出大量鮮血，清理腹腔積血及血塊約3000ml，子宮下段的原瘢痕全部裂開，子宮切口處見胎肩及大腿，子宮下段靜脈曲張，邊緣活動(dòng)性出血，淤血，宮底見肌壁間肌瘤大約11*10*10cm。足位牽引助娩出一死女嬰，清理宮腔，將出血的部位進(jìn)行結(jié)扎，剪去子宮原傷口的瘢痕組織，子宮逐層縫合。子宮肌層注射縮宮素20u及卡前列素氨丁三醇250ug，熱鹽水紗濕敷子宮及按摩子宮、靜脈滴注縮宮素促進(jìn)宮縮等處理后，產(chǎn)婦子宮出血逐漸改善，子宮縮復(fù)好。輸B型Rh陽性紅細(xì)胞6單位，血漿400ml，手術(shù)過程順利，搶救成功。術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，出院前復(fù)查血常規(guī)WBC9.19*10^9/L，NEUT95.7%，HGB98g/L，PLT190*10^9/L?；颊咦≡?天痊愈出院。

2.搶救與護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

接到手術(shù)通知后，立即通知麻醉醫(yī)生。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)提前備好用物：氧氣、電刀、吸引裝置的完好性，及所有搶救的藥物、儀器處于備用狀態(tài)。手術(shù)間提前開好暖氣，調(diào)好室溫。術(shù)前應(yīng)確認(rèn)好有無交叉配血，血庫是否血緣充足。確?；颊咭贿M(jìn)手術(shù)間即可使用，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2 輸液護(hù)理

搶救病人應(yīng)建立兩條以上的大號(hào)靜脈通路，補(bǔ)充血容量，確保重要臟器的灌注，必要時(shí)配合麻醉醫(yī)生穿刺深靜脈穿刺，同時(shí)注意要提前預(yù)留一條輸血專用通路。必要時(shí)使用加壓輸液袋。巡回護(hù)士要多加巡視病人輸液穿刺部位有無腫脹、針頭有無脫落，確保血液順利注入血管內(nèi)。根據(jù)心肺功能、失血量、血壓控制好輸液量和速度，合理補(bǔ)液，準(zhǔn)確記錄出入量，防止輸液過快引起肺水腫、急性心功能衰竭。

2.3 器械準(zhǔn)備

器械護(hù)士應(yīng)提前準(zhǔn)備好器械，提前洗手與巡回護(hù)士快速而準(zhǔn)確的點(diǎn)好器械及輔料，隨時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，做到有條不紊地配合手術(shù)，及時(shí)供給手術(shù)臺(tái)上所需器械、物品，做到快速準(zhǔn)確的配合，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.4 防止低體溫

失血性休克最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥為低體溫，低體溫可能造成的不利影響有：手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)的增加、寒戰(zhàn)發(fā)生率的增加、凝血功能延長導(dǎo)致手術(shù)出血量的增加、增加輸血的要求、麻醉蘇醒的延遲以及影響心血管系統(tǒng)，嚴(yán)重可引起室顫等。巡回護(hù)士應(yīng)給患者保暖，靜脈輸入的液體使用恒溫箱，沖洗腹腔的液體需加溫，防止術(shù)中低體溫而使休克進(jìn)一步的惡化。

3.討論

在我國二胎開放政策后，瘢痕子宮再次妊娠的機(jī)率勢必逐漸上升。曾有統(tǒng)計(jì)過，瘢痕子宮是致子宮破裂最主要的原因。應(yīng)做好社會(huì)健康宣教，特別是鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、農(nóng)村的宣教，盡量破除封建迷信思想，宣教規(guī)律產(chǎn)前檢查的必要性，鼓勵(lì)陰道產(chǎn)，減低首次剖宮產(chǎn)的機(jī)率，減少不必要的無指征剖宮產(chǎn)。

隨著瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的普及，越來越多的瘢痕子宮產(chǎn)婦會(huì)選擇陰道試產(chǎn)，這也導(dǎo)致子宮完全破裂及子宮不完全破裂機(jī)率的增加，也警示對(duì)瘢痕子宮選擇陰道試產(chǎn)的指征做好嚴(yán)格把控。若瘢痕子宮的產(chǎn)婦，各方面條件好，具備陰道試產(chǎn)的條件，助產(chǎn)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征及胎心的監(jiān)護(hù)。一旦懷疑先兆子宮破裂應(yīng)終止陰道試產(chǎn)，應(yīng)爭取在最短的時(shí)間內(nèi)終止妊娠，最大的限度保證母嬰安全。

本例病人是在外院可疑子宮破裂轉(zhuǎn)入我院。對(duì)于急診危重病人的搶救，就必須要求醫(yī)護(hù)人員及科室要有高度的協(xié)助精神，也要求手術(shù)室護(hù)士由嫻熟的護(hù)理配合，能縮短手術(shù)時(shí)間，提高搶救質(zhì)量。子宮破裂是極其嚴(yán)重且兇險(xiǎn)的分娩期并發(fā)癥，一旦發(fā)生對(duì)母嬰造成的結(jié)局是極大的。如何早期識(shí)別及處理子宮破裂，最大限度降低風(fēng)險(xiǎn)，是子宮破裂重在預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，加強(qiáng)基層醫(yī)院業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格掌控縮宮素的應(yīng)用指征，避免不規(guī)范助產(chǎn)。