喬法斌 田煒寧 閆德寧 谷京莉 鄭文春 張朝鋒 樊聰穎 劉福清 鞠光亞

（寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院 寧夏 石嘴山 753000）

1.資料與方法

1.1 一般資料

目前石嘴山市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)565家：綜合醫(yī)院30家（含民營醫(yī)院），中醫(yī)醫(yī)院3家，民營中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及?？漆t(yī)院各1家，婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)4家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站22家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院23家。每千人擁有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員7.63人、醫(yī)師2.7人、護(hù)士3.21人。見表1。

表1 石嘴山市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

石嘴山市公立綜合醫(yī)院的病床平均使用率79.26%；社區(qū)衛(wèi)生中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床平均使用率低于50%，表明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源閑置，利用率不高。

1.2 方法

收集分級診療相關(guān)文件資料及衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)等信息，調(diào)研石嘴山市基層首診、分級診療服務(wù)體系的建設(shè)情況，通過文獻(xiàn)檢索和數(shù)據(jù)分析，研究構(gòu)建區(qū)域性分級診療服務(wù)體系的關(guān)鍵問題和影響因素，為分級診療、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)體系的構(gòu)建提供參考意見。

2.結(jié)果

2.1 2016年5月，石嘴山市啟動(dòng)城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，以9家公立醫(yī)院為龍頭，以城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎(chǔ)，采取“1+X”模式建立了四家緊密型醫(yī)聯(lián)體，落實(shí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、專業(yè)人員“雙下沉”，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，扎實(shí)開展分級診療工作。2016年來，共234名中級以上職稱專業(yè)技術(shù)人員到城市社區(qū)衛(wèi)生中心、衛(wèi)生院開展坐診、查房、帶教培訓(xùn)。醫(yī)聯(lián)體建立了大型醫(yī)療設(shè)備資源共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)大型醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同質(zhì)化服務(wù)。嚴(yán)格落實(shí)國家基本藥物制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用率達(dá)100%，采購金額比例達(dá)到全年采購藥品金額的70%，通過實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，形成基層首診導(dǎo)向，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式和居民就醫(yī)行為的轉(zhuǎn)變。目前，全市已組建236個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，完成普通居民簽約率41.6%，重點(diǎn)人群簽約率62.9%

通過實(shí)施差別化的醫(yī)保支付政策，推動(dòng)分級診療工作落實(shí)，加大醫(yī)保基金對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜力度，對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診住院的患者，享受100元住院費(fèi)用優(yōu)惠，雙向轉(zhuǎn)診患者住院還可享受進(jìn)一步優(yōu)惠政策。實(shí)行“門診大病下沉”工作，將高血壓、糖尿病、冠心病等門診大病下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2017年基本醫(yī)療門診大病病種由18種增加至30種。

2.2 基層首診、分級診療工作量對比

石嘴山市城市公立醫(yī)院改革后，各級綜合醫(yī)院診療人次呈整體穩(wěn)定趨勢，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次呈逐年上升趨勢。同比，基層門急診總?cè)舜斡?015年94.9萬人次增加到2017年的128.5萬人次，增長36%，住院總?cè)舜斡?749人次增長到3039人次，增長73.8%（見表2）表明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力逐步提高，主動(dòng)性服務(wù)意識不斷增強(qiáng)，群眾就醫(yī)觀念逐步改變，愿意選擇到居家附近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，常見病、多發(fā)病、慢性病基層首診量顯著提高。見表2。

表2 石嘴山市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)統(tǒng)計(jì)

2016年以來，石嘴山市政府加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)和流程優(yōu)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診數(shù)量不斷增加?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)2018年上半年上轉(zhuǎn)人次數(shù)是2015年同期的1.21倍，2018年上半年醫(yī)院下轉(zhuǎn)人次數(shù)是改革當(dāng)年的2.64倍。見表3。

表3 石嘴山市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)

2.3 存在困難

2.3.1 截至2017年底，石嘴山市綜合醫(yī)院的診療人次超過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次的總和，基層上轉(zhuǎn)人次數(shù)是下轉(zhuǎn)人次數(shù)的56.52倍。表明石嘴山市綜合醫(yī)院擁有豐富的優(yōu)質(zhì)資源、醫(yī)療服務(wù)量方面絕對優(yōu)勢，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間尚未建立起有序的分級診療、雙向轉(zhuǎn)診模式。

2.3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，不能承擔(dān)起基層首診、分級診療的重任[2]，通過調(diào)研、分析發(fā)現(xiàn)石嘴山市各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間資源分配不均衡，綜合醫(yī)院在擁有優(yōu)質(zhì)資源，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱，很難承擔(dān)起基層首診、分級診療的重任。

2.3.3 區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，盡管石嘴山市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在數(shù)量上占優(yōu)，但是各級公立醫(yī)院擁有絕對優(yōu)勢的人員、床位、設(shè)施和技術(shù)等資源，數(shù)量占優(yōu)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有較少的資源。在醫(yī)院經(jīng)營壓力增大的情況下，強(qiáng)行推行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作積極性明顯不足。這種“倒金字塔”形資源配置阻礙分級診療、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)體系的建設(shè)[3]。

3.討論

3.1 建立分級診療服務(wù)體系，是促進(jìn)衛(wèi)生資源合理配置的重要舉措[4]。目前我國實(shí)行“群眾自愿、政策引導(dǎo)”的非強(qiáng)制性分級診療政策，完善相關(guān)政策、制度和法律法規(guī)是構(gòu)建分級診療制度的重要保障[5]。

3.2 保證各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同利益是構(gòu)建分級診療服務(wù)體系的關(guān)鍵，醫(yī)聯(lián)體的組建能夠形成利益共同體，促進(jìn)了急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的建設(shè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的上下聯(lián)動(dòng)。

3.3 構(gòu)建分級診療服務(wù)體系，提升基層服務(wù)能力是基礎(chǔ)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)能夠利用綜合醫(yī)院的資源優(yōu)勢，加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍的建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，為基層首診奠定基礎(chǔ)[6]；只有基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)真正能夠解決老百姓看病難、看病貴的問題，才能建立運(yùn)行暢通的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制。