張印 徐顯林 羅芳 譚智華 劉翠青

（廣東省惠陽三和醫(yī)院消化內(nèi)科 惠陽516211）

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，預(yù)后效果與臨床分期密切相關(guān)，早期胃癌是指癌癥的浸潤程度局限于黏膜內(nèi)（M）或黏膜下層（SM）的胃癌[1]。我國是胃癌的高發(fā)國家之一，近年來，隨著窄帶成像放大內(nèi)鏡（NBI-ME）在國內(nèi)的廣泛應(yīng)用，運(yùn)用窄帶成像放大內(nèi)鏡對(duì)可疑患者行胃鏡下早期胃癌篩查，提升了我國早期胃癌的檢出率，降低了胃癌的死亡率，提高了患者的生存率[2]。然而，在實(shí)際檢驗(yàn)過程中，有窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷病灶類型與活檢病理不一致的情況出現(xiàn)，對(duì)此本研究分析了165例窄帶成像放大內(nèi)鏡下診斷為平坦凹陷型病灶患者的臨床資料，并與活檢病理結(jié)果進(jìn)行了比較，以了解導(dǎo)致誤診發(fā)生的因素?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月～2018年4月在我院消化內(nèi)鏡中心胃鏡下診斷為平坦凹陷型病灶的165例（230個(gè)病灶數(shù)）患者作為研究對(duì)象，包括男92例（119個(gè)病灶數(shù)），女73例（111個(gè)病灶數(shù)）；年齡 18～76歲，平均（51.56±4.93）歲，均伴有上腹部疼痛、噯氣、反酸、腹脹等癥狀，病史反復(fù)3年以上。胃鏡診斷病灶數(shù)共230個(gè)；病理檢驗(yàn)病灶類型結(jié)果顯示，惡性病變即早期胃癌病灶29個(gè)，良性病變病灶共201個(gè)；慢性炎癥138個(gè)，炎癥伴腸上皮化生35個(gè)，炎癥伴不典型增生28個(gè)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因上腹部疼痛、噯氣、反酸、腹脹等癥狀入院并經(jīng)消胃鏡診斷為平坦凹陷型病灶；年齡＞18歲；臨床資料齊全；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬了解并知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受內(nèi)鏡檢查者；嚴(yán)重凝血功能不全、靜脈曲張、活動(dòng)性出血，未取活檢者；患有嚴(yán)重心肺疾病，有明顯呼吸系統(tǒng)疾病的患者。

1.3 窄帶成像放大內(nèi)鏡下胃平坦凹陷型病變診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)采日本八尾建史教授制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）病灶有明確的分界線（DL）；（2）NBI放大發(fā)現(xiàn)微血管（MV）擴(kuò)張、變形等；（3）NBI放大發(fā)現(xiàn)黏膜表面微形態(tài)胃小凹等缺失、減少。符合第（1）（2）（3）中的一項(xiàng)，即可診斷為胃癌。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有患者的基本資料，包括年齡、基礎(chǔ)疾病和操作醫(yī)生等資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logisitic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷中，34例早期胃癌病灶中22例病理結(jié)果為陽性，誤診為早期胃癌情況的良性病灶類型有：慢性炎癥3例，癥伴腸上皮化生5例，炎癥伴不典型增生4例；196例鏡檢結(jié)果為良性的病灶中：7例病理結(jié)果為陽性，7例早期胃癌病灶漏診為其他良性病灶類型中，慢性炎癥1例，癥伴腸上皮化生3例，炎癥伴不典型增生3例；窄帶成像放大內(nèi)鏡的診斷準(zhǔn)確率為91.74%，靈敏度為75.86%，特異度為94.02%，誤診率為5.97%，漏診率24.14%。見表1。

表1 窄帶成像放大內(nèi)鏡診斷早期胃癌與病理結(jié)果比較（個(gè)）

2.2 影響窄帶成像放大內(nèi)鏡在胃平坦凹陷型病變中誤診單因素分析 不同年齡和性別的患者誤診率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；內(nèi)鏡醫(yī)師操作的熟練程度較低或無早期胃癌規(guī)范化培訓(xùn)、患者萎縮性胃炎伴灶性萎縮和伴幽門螺旋桿菌感染引起的誤診率高于其他患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 窄帶成像放大內(nèi)鏡誤診單因素分析

2.3 窄帶成像放大內(nèi)鏡誤診多因素Logisitic回歸分析 將上述因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)納入多因素Logistic回歸模型中，并進(jìn)行賦值：萎縮性胃炎伴灶性萎縮（無=0，有=1）、幽門螺旋桿菌感染（無=0，有 =1）、內(nèi)鏡醫(yī)師工作年限（≥5=0，＜5=1）、早期胃癌規(guī)范化培訓(xùn)（有=0，無=1），Logisitic回歸分析顯示萎縮性胃炎伴灶性萎縮、幽門螺旋桿菌感染、內(nèi)鏡醫(yī)師工作年限和早期胃癌規(guī)范化培訓(xùn)是影響窄帶成像放大內(nèi)鏡誤診的因素。見表3。

表3 窄帶成像放大內(nèi)鏡誤診多因素Logisitic回歸分析

3 討論

我國是胃癌的高發(fā)國家之一，胃癌的死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第2位，胃癌的年生存率不足20%，早期胃癌的5年生存率達(dá)到90%以上[4]。NBI是一種新興的內(nèi)鏡成像技術(shù)，操作簡單，可以清晰地顯示病變輪廓、黏膜的腺管開口形態(tài)和淺表毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)形態(tài)，在發(fā)現(xiàn)平坦型病變或微小病變、精確顯示腺體形態(tài)、準(zhǔn)確顯示黏膜血管及準(zhǔn)確指導(dǎo)活檢等方面具有顯著的臨床優(yōu)勢，準(zhǔn)確性和特異性均較高，明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡，可提高早期胃癌檢出率[5]。

本研究對(duì)胃鏡下診斷為平坦凹陷型病灶的約165例患者資料進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)NBI診斷胃癌的準(zhǔn)確率為91.74%，誤診率為5.97%，漏診率為24.14%，準(zhǔn)確率略高于于航等[6]報(bào)道的89.67%，可能與納入研究對(duì)象的例數(shù)有關(guān)。湯瑜等[7]研究表明，患者伴萎縮性胃炎、伴灶性萎縮和幽門螺旋桿菌感染會(huì)影響NBI鏡檢結(jié)果的準(zhǔn)確性，本研究將上述兩因素納入Logisitic回歸分析發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎伴灶性萎縮和幽門螺旋桿菌感染是NBI誤診因素，與其研究結(jié)果一致。萎縮性胃炎伴灶性萎縮是指胃的固有腺體數(shù)目減少甚至消失，常伴有廣泛的腸上皮化生和異型增生，為胃癌的癌前病變，病灶較小，形態(tài)上較難區(qū)分，導(dǎo)致誤診[8]。幽門螺旋桿菌感染患者胃小凹稀疏、粗大、開口擴(kuò)張發(fā)紅，細(xì)菌有害因子及其所引起的免疫反應(yīng)使原本清晰規(guī)則的集合小靜脈發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，血管密度及血管口徑減少或縮小，從而變得模糊、紊亂甚至消失，對(duì)正常的窄帶成像放大內(nèi)鏡檢測造成干擾，造成誤診[9]。另外，Logisitic回歸分析結(jié)果顯示，內(nèi)鏡醫(yī)師工作年限和早期胃癌規(guī)范化培訓(xùn)也是引起窄帶成像放大內(nèi)鏡誤診的因素，工作年限較長且經(jīng)過早期胃癌規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作較為純熟，經(jīng)驗(yàn)較為豐富，能從鏡檢形態(tài)上準(zhǔn)確區(qū)分早期胃癌病灶與其他良性病灶的差異，造成誤診的可能性較低。

為減少臨床上誤診與漏診情況的發(fā)生率，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)熟練掌握窄帶成像放大內(nèi)鏡檢測原理與檢測方法，針對(duì)萎縮性胃炎伴灶性萎縮者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者微血管形態(tài)及黏膜表面微形態(tài)，準(zhǔn)確識(shí)別疾病的特征和表現(xiàn)。針對(duì)幽門螺旋桿菌感染，應(yīng)了解患者有無基礎(chǔ)疾病及排查各細(xì)菌感染，密切關(guān)注患者的疾病狀態(tài)。同時(shí)，應(yīng)定期對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行正規(guī)專業(yè)化的培訓(xùn)，提高自身專業(yè)技能，熟練掌握操作技巧，提高診斷水平，制定嚴(yán)格的考核制度，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，并分析討論，進(jìn)行檢測相關(guān)操作和結(jié)果交流。

綜上所述，影響窄帶成像放大內(nèi)鏡誤診發(fā)生的因素較多，其中萎縮性胃炎伴灶性萎縮、幽門螺旋桿菌感染、內(nèi)鏡醫(yī)師工作年限和早期胃癌規(guī)范化培訓(xùn)為獨(dú)立影響因素。因此，臨床相關(guān)人員應(yīng)結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)，提高專業(yè)水平和檢測質(zhì)量。