任珊珊 王永虎 彭宇曉

（河南省唐河縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 唐河473400）

急性心力衰竭是一種由慢性心衰急性加重、急性心肌損害等原因，導(dǎo)致心肌收縮能力不足、心排血量急性驟降、肺循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺水腫、肺淤血并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。該病臨床表現(xiàn)為呼吸困難，心尖部可聞及奔馬律，具有極高復(fù)發(fā)率、致殘率和致死率，已成為全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。目前，臨床針對(duì)急性心力衰竭的治療普遍以左西孟旦、硝普鈉與多巴酚丁胺等藥物控制體液潴留，提高組織器官灌注量，改善心力衰竭癥狀為主?；诖?，我院特展開(kāi)此次研究，旨在探討左西孟旦、硝普鈉與多巴酚丁胺三種藥物治療急性心力衰竭的臨床療效，為臨床優(yōu)先用藥提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月～2018年4月我院收治的急性心力衰竭患者90例，根據(jù)治療方案的不同分為A組、B組和C組各30例。A組男19例，女11例；年齡52～79歲，平均年齡（66.25±7.61）歲；病程 1～9 年，平均病程（5.21±1.38）年。B組男20例，女10例；年齡55～79歲，平均年齡（67.56±6.62）歲；病程 1～7年，平均病程（5.22±1.28）年。C組男18例，女12例；年齡53～80歲，平均年齡（66.11±6.54）歲；病程 1～9年，平均病程（5.23±1.30）年。三組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查確診為急性心力衰竭；（2）無(wú)合并惡性腫瘤，肝、腎功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病；（3）美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（4）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）安置心臟起搏器者；（2）對(duì)本研究藥物過(guò)敏或存在禁忌癥者；（3）近3個(gè)月內(nèi)曾接受大手術(shù)或發(fā)生腦血管意外者。

1.3 治療方法 三組患者入院后均予以吸氧、強(qiáng)心及利尿等常規(guī)治療。A組接受左西孟旦注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043）治療：初始劑量為0.5μg/（kg·min），持續(xù)靜脈滴注30 min，此后以0.2 μg/（kg·min）劑量持續(xù)靜脈滴注24 h。B組接受注射用硝普鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20093909）治療：50 mg硝普鈉加入至5%葡萄糖溶液500 ml中稀釋，起始輸入速度為0.5 μg/（kg·min），依據(jù)患者血壓、心率調(diào)整至合適劑量持續(xù)滴注[＜10 μg/（kg·min）]，1次/d。C組接受鹽酸多巴酚丁胺注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20058536）治療：初始劑量為2.5 μg/（kg·min），靜脈滴注，此后依據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整劑量[＜10 μg/（kg·min）]，持續(xù)靜脈滴注24 h。三組均連續(xù)治療3周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察三組治療前后肌鈣蛋白（hs-cTnT）、B型腦鈉肽（BNP）水平變化。（2）觀察三組治療前后心功能指標(biāo)變化，包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）以及心排血量（CO），連續(xù)測(cè)3個(gè)心動(dòng)周期取平均值。（3）比較三組臨床療效。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]顯效：呼吸困難、迫坐呼吸等臨床癥狀明顯改善，NYHA分級(jí)達(dá)到Ⅰ級(jí)或提高2級(jí)及以上；有效：呼吸困難、迫坐呼吸等臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，NYHA分級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效：呼吸困難、迫坐呼吸等臨床癥狀及NYHA分級(jí)無(wú)明顯改善，甚至加重。總有效率=顯效率＋有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后hs-cTnT、BNP水平比較 三組治療前的hs-cTnT、BNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組治療后的 hs-cTnT、BNP均較前顯著下降，且A組顯著低于B組和C組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組治療前后hs-cTnT、BNP水平比較（±s）

表1 三組治療前后hs-cTnT、BNP水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與B組和C組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n hs-cTnT（ng/L）治療前 治療后BNP（mg/L）治療前 治療后A組B組C組30 30 30 86.91±12.12 85.47±11.98 86.57±12.04 20.45±6.33*#38.12±7.82*36.79±6.17*843.95±38.33 831.88±35.30 810.75±36.56 103.36±24.44*#205.90±26.67*196.65±25.56*

2.2 三組治療前后心功能比較 三組治療前的CO、LVEDd、LVESd比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組治療后的LVEDd、LVESd均較治療前顯著下降，CO顯著升高（P＜0.05）；A組治療后的LVESd顯著低于B組和C組，CO顯著高于B組和C組（P＜0.05）；三組治療后的LVEDd比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組治療前后心功能比較（±s）

表2 三組治療前后心功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與B組和C組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n LVEDd（mm）治療前 治療后LVESd（mm）治療前 治療后CO（L/min）治療前 治療后A組B組C組30 30 30 46.72±5.45 46.68±5.41 46.53±4.75 38.29±4.26*39.52±4.34*38.68±3.12*50.40±4.23 51.29±4.17 50.32±3.99 44.21±3.98*#48.25±4.02*47.68±4.13*3.50±0.26 3.58±0.29 3.21±0.22 5.35±0.51*#4.51±0.36*4.32±0.64*

2.3 三組臨床療效比較 A組治療總有效率明顯高于B組和C組，組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組和C組間療效相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組臨床療效比較

3 討論

心力衰竭是各類嚴(yán)重性器質(zhì)性心臟疾病進(jìn)展至終末階段的不良臨床事件，可依據(jù)發(fā)作急緩分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。其中，急性心力衰竭發(fā)作快、病情重，若未及時(shí)采取治療措施可導(dǎo)致肺瘀血、心源性休克，甚至引起死亡。硝普鈉是一種血管擴(kuò)張藥，可通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈平滑肌，從而減輕心臟負(fù)荷，改善心排血量，加之該藥具有起效快的優(yōu)勢(shì)，故臨床多用于急性心力衰竭[3]。但硝普鈉作用時(shí)效較短，一旦停止用藥，作用效果僅能維持10 min，溶液穩(wěn)定性差，且長(zhǎng)期應(yīng)用可加大腎臟功能損害。多巴酚丁胺是一種正性肌力藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[4]，多巴酚丁胺可激活腺苷環(huán)化酶，將ATP轉(zhuǎn)化c-AMP，促進(jìn)鈣離子進(jìn)入心臟細(xì)胞膜，從而增強(qiáng)心肌收縮力和搏出量，發(fā)揮改善心功能的作用。但該藥大量應(yīng)用可導(dǎo)致心肌耗氧量增加而加重缺血。左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑，不僅能夠加強(qiáng)患者心肌收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性，亦可改善心臟收縮功能，對(duì)急性心力衰竭具有良好療效。左西孟旦可從多方面發(fā)揮作用，具體途徑如下[5]：（1）與心肌hs-cTnT結(jié)合產(chǎn)生正性肌力作用，增加心肌收縮蛋白的鈣離子敏感性，提高心肌收縮力；（2）開(kāi)放血管平滑肌三磷酸腺苷敏感性鉀離子通道，升高細(xì)胞外鉀離子濃度，促進(jìn)CO合成，降低外周血管阻力，舒張冠狀動(dòng)脈血管，促進(jìn)血流量增加，從而改善血流供應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，A組治療總有效率明顯高于B組和C組（P＜0.05）；治療前，三組心功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，A組LVESd明顯低于B組和C組，CO明顯高于B組和C組（P＜0.05），但三組LVEDd比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明左西孟旦能夠有效改善患者心功能，提高臨床療效。我們考慮這與左西孟旦擴(kuò)張血管，改善血流灌注，促進(jìn)病情恢復(fù)有關(guān)。BNP是一種結(jié)構(gòu)穩(wěn)固、抗干擾的活性環(huán)狀多肽，主要由心肌細(xì)胞分泌，在心室容量、壓力負(fù)荷增高或左心功能受損時(shí)表達(dá)升高，可作為急性心力衰竭敏感指標(biāo)反映心功能情況[6]。hs-cTnT具有較高的特異性，可調(diào)節(jié)心臟內(nèi)游離鈣離子及ATP苷酶活性，以平衡肌球蛋白和肌動(dòng)蛋白的相互作用，當(dāng)心肌受損后其濃度顯著上升，故被廣泛應(yīng)用于心衰等心肌細(xì)胞損傷的診斷中。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療前，三組hs-cTnT、BNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，A組hs-cTnT、BNP水平明顯低于B組和C組（P＜0.05）。說(shuō)明，左西孟旦改善患者心肌損傷狀態(tài)作用效果優(yōu)于硝普鈉和多巴酚丁胺。綜上所述，左西孟旦治療急性心力衰竭的效果顯著優(yōu)于硝普鈉與多巴酚丁胺，且能夠調(diào)節(jié)hs-cTnT、hs-CRP、BNP表達(dá)，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)。