曾賽瓊

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)現(xiàn)狀的加劇，髖關(guān)節(jié)骨折已經(jīng)成為現(xiàn)階段影響老年人生活質(zhì)量的常見(jiàn)骨科疾病之一。有資料顯示，預(yù)計(jì)到本世紀(jì)50年代，髖關(guān)節(jié)骨折患者數(shù)量將增加至2 000萬(wàn)[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上治療髖關(guān)節(jié)骨折最常用的手術(shù)方法。髖關(guān)節(jié)置換又稱(chēng)作人工髖關(guān)節(jié)置換，是用人工假體取代病變關(guān)節(jié)，是一種較成熟、可靠的治療手段[2]。然而在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，老年患者在手術(shù)后常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，譫妄就是并發(fā)癥之一[3]。譫妄又稱(chēng)為急性意識(shí)障礙，是一種術(shù)后常見(jiàn)的急性腦綜合征。譫妄主要表現(xiàn)為暫時(shí)的思維、注意力、認(rèn)知、感知等的紊亂，通常起病急，病情波動(dòng)明顯。譫妄可發(fā)生于任何年齡的患者，尤多見(jiàn)于老年患者。有數(shù)據(jù)顯示，高齡術(shù)后患者的譫妄發(fā)生率為16%～50%[4]。譫妄可增加肺部感染、壓瘡、跌倒、深靜脈血栓等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及身心健康等有潛在的負(fù)面影響[5]。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)模式不斷變革及生命質(zhì)量理論的不斷完善，這直接對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，即護(hù)理工作者要有前瞻性，不僅能處理日常情況，還要預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因此，本研究旨在探討老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素以及提出有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015—2018年收治的接受髖關(guān)節(jié)置換的患者97例，全部患者均存在髖關(guān)節(jié)置換指征，同意接受手術(shù)治療。譫妄診斷參照《老年患者術(shù)后譫妄防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[7]。

1.2 入組條件 ①術(shù)前無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎跓o(wú)家族精神疾病病史；③術(shù)后未服用能夠?qū)е律窠?jīng)系統(tǒng)異常的藥物；④術(shù)后護(hù)理記錄完善，能夠準(zhǔn)確評(píng)估譫妄的發(fā)生情況；⑤在充分告知基礎(chǔ)上同意參與本研究。

1.3 研究方法 根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)譫妄分為對(duì)照組(非譫妄組)62例和觀(guān)察組(譫妄組)35例。對(duì)兩組患者的一般情況、生活史、生活質(zhì)量等資料進(jìn)行對(duì)比分析[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用PEMS 3.1軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，本研究所有數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、伴發(fā)疾病、術(shù)后疼痛、睡眠情況等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而性別、體重、飲酒史等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。這說(shuō)明年齡越大、伴發(fā)老年慢性病、術(shù)后疼痛和睡眠不足等均容易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生。

3 譫妄發(fā)生原因

3.1 年齡 這主要是因?yàn)槔夏耆烁闻K藥物代謝速度和解毒能力明顯較差，藥物容易在體內(nèi)蓄積；加之老年人腦組織神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)量減少，神經(jīng)遞質(zhì)活性改變，腦血流調(diào)節(jié)能力亦不足，藥物對(duì)腦組織刺激強(qiáng)度更高，促使譫妄發(fā)生。年齡越大，譫妄發(fā)生幾率越高。

3.2 伴發(fā)疾病 有研究顯示，心腦血管疾病、代謝性疾病等均可視為譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這主要是由于存在基礎(chǔ)慢性疾病的老年患者，往往相應(yīng)器官功能儲(chǔ)備不足，術(shù)后機(jī)體應(yīng)激情況下導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂。常見(jiàn)的能導(dǎo)致譫妄的內(nèi)環(huán)境紊亂包括：高血糖、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈉)、低蛋白血癥等[9]。

表1 兩組各觀(guān)察指標(biāo)比較

3.3 術(shù)后疼痛 疼痛是機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，持續(xù)的劇烈疼痛可引起緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性心理，而這些負(fù)性心理可加重創(chuàng)傷應(yīng)激造成的生理功能紊亂[10]。因此，疼痛越強(qiáng)烈，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)的老年患者，譫妄發(fā)生可能性越大。

3.4 睡眠情況 有研究報(bào)道，圍手術(shù)期睡眠時(shí)間減少和(或)質(zhì)量下降是譫妄的誘發(fā)因素，而導(dǎo)致睡眠異常的原因是腦組織內(nèi)褪黑素水平下降。由于老年患者往往存在認(rèn)知功能障礙，睡眠異常會(huì)加重認(rèn)知功能障礙程度，因此譫妄的發(fā)生率增加[11]。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 設(shè)立醫(yī)護(hù)一體化小組 醫(yī)療人員組成：住院醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名、主任或副主任醫(yī)師1名。護(hù)理人員組成：責(zé)任護(hù)士1名、高級(jí)責(zé)任護(hù)士2名、護(hù)理組長(zhǎng)1名及科室護(hù)士長(zhǎng)1名。護(hù)理小組人員分工及職責(zé)明確，要明確日常工作及突發(fā)情況處置流程。

4.2 加強(qiáng)一般護(hù)理 保持病房環(huán)境安靜、整潔、舒適，盡量減少人員走動(dòng)，減少噪音(日間＜45 dB、夜間＜20 dB)[12]。合理安排術(shù)后輸液及其他護(hù)理操作的時(shí)間和流程，盡可能減少對(duì)患者的打擾。為患者定期更換床單和病號(hào)服，保持床位干凈和患者主觀(guān)舒適。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者口腔及皮膚清潔。

4.3 密切監(jiān)視病情 給予多功能基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀(guān)察患者的意識(shí)、血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。對(duì)譫妄易發(fā)患者群體，尤其是有多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)該加強(qiáng)住院期間巡視，及早發(fā)現(xiàn)譫妄早期表現(xiàn)。對(duì)于合并基礎(chǔ)老年慢性病的患者，要囑咐患者規(guī)律用藥控制病情；定期復(fù)查血離子、血?dú)夥治龅?，保證患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[13]。

4.4 適當(dāng)心理干預(yù) 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)給患者及其家庭帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)及精神方面的負(fù)擔(dān)，其心理壓力較大。護(hù)士應(yīng)理解、同情患者，細(xì)致地觀(guān)察患者的心理反應(yīng)，針對(duì)性地采取心理指導(dǎo)，通過(guò)開(kāi)導(dǎo)、解釋、安慰等方法，消除患者的消極心理，促使患者心理上有積極反應(yīng)[14]。

4.5 重視人文關(guān)懷 護(hù)理人員應(yīng)多與患者溝通，分時(shí)間看望患者≥10 min/次，≥2次/d，并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和康復(fù)情況，制定溝通內(nèi)容和方式，提高溝通的針對(duì)性。護(hù)理人員還應(yīng)該與家屬溝通，鼓勵(lì)患者子女及親屬多陪伴，給予心理上的支持和關(guān)懷，穩(wěn)定其情緒，避免情緒波動(dòng)而誘發(fā)譫妄[15]。

4.6 重視延續(xù)性護(hù)理 出院前，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬重點(diǎn)講解出院后6個(gè)月的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容，包括日常起居、功能鍛煉、復(fù)查等的注意事項(xiàng)。出院后，為患者及家屬提供24 h的咨詢(xún)服務(wù)，并在1周內(nèi)對(duì)其進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)；家庭訪(fǎng)視第1個(gè)月1次/周，之后1次/月。

5 小結(jié)

譫妄是臨床上常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥之一，尤其是老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高。對(duì)此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取有效的預(yù)防護(hù)理措施，防止譫妄的發(fā)生；而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的譫妄，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)真查明原因，采取有針對(duì)性的治療措施，防止譫妄再次發(fā)生。