葉春艷

（廣州市胸外科醫(yī)院內六區(qū) 廣東 廣州 510095）

食管性結核的分型可分為原發(fā)型和繼發(fā)型，但原發(fā)型食管結核在臨床上少見。原發(fā)型是指咽下含結核菌的食物或痰液時，結核菌附著沉積于食管黏膜上而造成結核感染［1］。

2018年10 月我科收治一例原發(fā)型的食管結核，此類患者在臨床上少見，本文將臨床中的經驗總結如下。

1.病例簡介

患者，女性，29歲，因“吞咽異物感、間斷腹痛1月余”入院。入院時主訴間有吞咽異物感，胸骨后疼痛，間有腹痛伴隱痛，余無不適。入院后體查：神志清，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕啰音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。食管黏膜病理示：鱗狀上皮黏膜伴較多淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞浸潤，表面伴糜爛，局灶區(qū)可見上皮樣細胞肉芽腫，未見干酪樣壞死。外院胃鏡檢查示：食管、縱膈低回聲腫物，縱膈淋巴結結核累及食管可能性大，慢性胃炎。胃鏡示：食管病變性質待定：結核？慢性淺表性胃炎；胃黏膜病灶Gene Xpert MTB/RIF陰性；胃黏膜病灶找抗酸桿菌陰性。外院胸部CT未見異常。上下腹部CT示：肝右葉小囊腫。胸片示：心肺未見異常。心電圖示：大致正常心電圖；B超示：左胸少量積液；右胸未見積液；肝膽脾未見異常。血IGRAS示：抗原A（Esat-6）孔24個，抗原B（CFP-10）孔8個；血象、凝血、生化、腫瘤指標、術前四項、感染四項、二便常規(guī)、淋巴細胞亞群正常；大便致病菌培養(yǎng)陰性。多次痰涂片找抗酸桿菌陰性，痰結核分枝桿菌復合群核酸檢測（TB-RNA）陰性。診斷為“食管結核”，簽字予(H0.3qdR0.45qdZ1.5qdE0.75qd)抗結核治療。

2.癥狀護理

2.1 吞咽梗阻感的護理

本案例中的食管結核在病理上分型為潰瘍型。潰瘍型：結核菌感染早期食管黏膜下層和淺肌層呈結核性肉芽腫［2］，并形成結核結節(jié)；隨病程進展，結節(jié)內出現(xiàn)干酪樣壞死、破潰、形成潰瘍。在潰瘍愈合過程中，由于纖維組織增生、瘢痕形成，導致食管腔狹窄，食管壁彈性變低，故上消化道造影顯示為腔內龕影、管壁僵硬［3］。本案例中的患者吞咽異物感1月余前來就診，潰瘍僅限于鱗狀上皮細胞黏膜，尚未出現(xiàn)食管官腔狹窄，故未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥， 如吞咽困難，飲水嗆咳，乃至消化道的大出血。結核類疾病屬于高消耗性疾病，因而飲食上，應給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食，又因患者患有慢性胃炎，故宜進食容易消化的食物，加上食管的潰瘍面，食物的性狀宜軟，不宜硬。注意觀察患者體重，每周監(jiān)測一次體重，如體重下降過快，應及時告知醫(yī)生，建議醫(yī)生給予營養(yǎng)支持，嚴重的給予腸內營養(yǎng)。關注患者進食的主訴，如進食不暢加重，應及時評估患者自主進食的能力，必要時靜脈給予營養(yǎng)支持。密切觀察患者生命體征，床邊備吸痰裝置，告知患者有可能出現(xiàn)大出血。

2.2 疼痛的護理

本案例中的患者主訴胸骨后疼痛和腹痛。本案例中的患者為一名年輕女性。通常年輕人自我覺得疼痛，忍忍就好啦。殊不知疼痛也是一種疾病，疼痛永遠也是惡性的，必要進行正規(guī)的治療。常用的疼痛評估工具有數(shù)字評分法、面部表情疼痛量表。護士根據(jù)其中的一種評分法給予相應的護理，必要時給予止痛治療。

3.心理護理

食管結核患者病程長，且呈現(xiàn)慢性消耗，時間長了，患者體質變差，從而影響患者的身心健康。病人會表現(xiàn)為服藥依從性差，意志消極，不擅交際，性格急躁，缺乏戰(zhàn)勝疾病的自信心。本案例中的患者是一名處于生育年齡的年輕女患者，應告知患者服用抗癆藥期間不宜懷孕。護士日常應主動多與患者溝通、交流，了解患者家庭的基本情況，心中的疑慮，根據(jù)患者的實際情況進行個性化的護理，取得患者的信任，及時給予適當?shù)男睦硎鑼?，幫助患者建立?zhàn)勝疾病的信心。

4.用藥的觀察與護理

臨床中，每天只需服用1次抗癆藥。但此類藥物不良反應諸多，因此需密切觀察患者口服抗癆藥后的副作用。告知患者應規(guī)范、按時用藥，告知患者化療時間短則6～9個月，長可達一年乃至2年。告知某些抗癆藥可能出現(xiàn)的不良反應及應對方法。如：食物會影響異煙肼與利福平的生物利用度，需清晨飯前服用[4]。利福平還與蛋白質結合，降低藥物濃度，故須在飯前2h或者飯后4h空腹用藥，口服利福平后，可排出紅棕色的尿液。乙胺丁醇的不良反應主要為惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道刺激癥狀，故易飯后服用。吡嗪酰胺進入胃腸道吸收迅速，不受食物影響，飯前飯后服用均可。鏈霉素有耳毒性，故患者出現(xiàn)耳鳴、聽力下降時，及時告知醫(yī)生，調整用藥。

5.討論

食管結核病臨床上少見，原發(fā)性食管結核更為少見，其發(fā)病率尚少流行病學調查資料［5］。該病可發(fā)生于任何年齡，男女患病率相似[5]。本案例中的患者以吞咽異物感、腹痛而就診，在整個病程中并無結核中毒癥狀，因而極易造成誤診或漏診。但一旦確診，需及時給予抗結核治療。通過對本案例的護理實踐，筆者認識到：通過幫助患者認識疾病，改變患者由疾病引起的痛苦體驗的看法，增強對疾病斗爭的信心，使患者產生積極向上的心理反應，以主動行為來配合治療，影響疾病向好的轉歸發(fā)展[7]。通過對患者實施整體護理，著重心理護理和用藥護理，可減輕病人的痛苦，提高患者的舒適感，從而取得更好的治療效果。