車雯錦， 張葆青

細(xì)菌性腦膜炎通常稱為化膿性腦膜炎，是指細(xì)菌感染所致軟腦膜炎癥，炎癥也可累及到大腦皮質(zhì)和其他部位腦實(shí)質(zhì)[1],是兒科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病。在世界范圍內(nèi)細(xì)菌性腦膜炎均有較高的發(fā)病率和死亡率，且多發(fā)生于嬰幼兒等免疫力低下者；發(fā)展中國(guó)家病死率高于發(fā)達(dá)國(guó)家[2-3]，且近10～20年歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率已降低至每年0.7～0.9/10萬[4]。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，本病的預(yù)后雖然有很大的改觀，但全球范圍內(nèi)兒童細(xì)菌性腦膜炎的年發(fā)病率仍為34.0/10萬，平均病死率為14.4%[5]，且由于兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)展尚不完善，細(xì)菌性腦膜炎的高發(fā)病率與致死率嚴(yán)重威脅兒童的身體健康。因此，早期進(jìn)行病原學(xué)診斷及合理的抗菌應(yīng)用對(duì)治療小兒腦炎、改善預(yù)后具有重要的意義。

1 運(yùn)氣學(xué)說概述

運(yùn)氣學(xué)說來源于古人對(duì)于天文地理人事對(duì)應(yīng)關(guān)系的長(zhǎng)期觀察，尋找其總根源，是以地球生物圈為基準(zhǔn)宏觀規(guī)律的總結(jié)。陰陽五行學(xué)說乃中醫(yī)理論的重要基礎(chǔ)組成部分，自《易經(jīng)》起，中國(guó)古代就以陰陽為本體來說明萬事萬物的發(fā)生、發(fā)展與變化，到《史記·歷書》“黃帝考定星歷，建立五行”。隨著人類對(duì)自然認(rèn)識(shí)發(fā)展的需要，運(yùn)氣理論繼承《易·系辭》中的“天一地二，天三地四，天五地六”，以五、六為萬物規(guī)律[6]，把陰陽五行發(fā)展為五運(yùn)六氣，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也以陰陽五行學(xué)說為基本理論框架來完善運(yùn)氣學(xué)說，以便于探尋人與天地、與萬物之間的聯(lián)系。其在臨證研究中有諸多應(yīng)用。

1.1 五運(yùn)六氣生命觀 《素問·天元紀(jì)大論》曰：“太虛寥廓，肇基化元，萬物資始，五運(yùn)終天，布?xì)庹骒`，憽統(tǒng)坤元，九星懸朗，七曜周旋，曰陰曰陽，曰柔曰剛，幽顯既位，寒暑弛張。生生化化，品物咸章。”指出元?dú)饣f物，人之元?dú)馀c天地元?dú)鈱?shí)為一體，《靈樞·歲露論》云“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，《素問·至真要大論》更是說：“天地之大紀(jì)，人神之通應(yīng)也?！边@些都明確指出人與自然是統(tǒng)一的整體?！端貑枴ち⒅即笳摗酚衷疲?“上下之位，氣交之中，人之居也。故曰：天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之；氣交之分，人氣從之，萬物由之，此之謂也?！闭f明了人體生命活動(dòng)與天地變化規(guī)律是相互通應(yīng)的，人必須順應(yīng)天地的變化而變化[7]。

1.2 五運(yùn)六氣與病因病機(jī) 在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》七篇大論里，系統(tǒng)形象地論述了五運(yùn)主病和六氣為病，為中醫(yī)病因?qū)W和時(shí)病疫病奠定了理論基礎(chǔ)[6]。五運(yùn)是利用五行的相生相克理論，再配合天干的陰陽作為理論工具，以此來分析每年的氣候正常變化和異常變化，并得出了五種不同類型的氣候(風(fēng)、熱、濕、燥、寒)[8]。五運(yùn)以其五行的特征和時(shí)序的五季相應(yīng)而影響人的健康，此即為五運(yùn)主病?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》指出五運(yùn)主病原因是：“五氣更立，各有所失，非其位則邪，當(dāng)其位則正。”即按一年五季的當(dāng)令時(shí)序提前或錯(cuò)后，都是“非其位則邪”而致病。《素問·至真要大論》云“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”，五運(yùn)六氣理論認(rèn)為風(fēng)寒暑濕燥火六氣的異常變化是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要原因。《素問·六元正紀(jì)大論》根據(jù)不同司天、在泉，列舉六氣同化導(dǎo)致的六大類型常見病多發(fā)病情況，稱為“病之常也”。這實(shí)際是對(duì)每年及每個(gè)季節(jié)疾病流行的綱領(lǐng)性概括[9]。

在病機(jī)方面，五運(yùn)六氣理論更是以《素問·至真要大論》病機(jī)十九條為代表，描述了自然六氣與五臟功能、病理變化對(duì)人體的影響，總結(jié)、歸納出五臟病機(jī)、六氣病機(jī)的一般規(guī)律，以及一定的臨證運(yùn)用方法。

1.3 五運(yùn)六氣與疾病治療 五運(yùn)六氣理論根據(jù)不同地域、不同氣候及具體病癥情況確立了因時(shí)、因地、因人制宜的疾病治療原則及相應(yīng)的治法。

由于地勢(shì)、方位等的不同，不同地域在氣候、病候上亦有其各自的變化及特點(diǎn)，正如《素問·異法方宜論》中從五個(gè)不同區(qū)域、飲食習(xí)慣等方面歸納不同區(qū)域人體質(zhì)及病理上的變化，故在指導(dǎo)治療上要因地制宜。由于時(shí)令節(jié)氣的不同，當(dāng)令藏氣的盛衰虛實(shí)亦不同，而疾病依藏氣虛實(shí)而起，故順應(yīng)四時(shí)正令之，可調(diào)和臟腑陰陽、規(guī)避疾患，即五運(yùn)六氣理論反復(fù)強(qiáng)調(diào)的“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，食宜同法”“熱無犯熱，寒無犯寒……時(shí)必順之”(《素問·六元正紀(jì)大論》)，進(jìn)而形成了春夏宣散、清熱，秋冬育陰、溫陽這樣因時(shí)制宜的治療原則[7]。而對(duì)于受自然環(huán)境、飲食習(xí)慣、勞逸程度、性別年齡等諸多因素影響的人體而言，病候的表現(xiàn)更是千變?nèi)f化，像《素問·示從容論》言：“夫年長(zhǎng)則求之于腑，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于臟?！?，故更應(yīng)注意因人制宜，針對(duì)人體各自的特點(diǎn)及具體的病理變化制定合適有效的治療原則與方案。

1.4 五運(yùn)六氣與歷代醫(yī)家 在《傷寒論》中雖未明言五運(yùn)六氣，但從張仲景提出的四時(shí)正氣所傷之病、時(shí)令正氣所傷之病以及建立的六經(jīng)辨證理論體系可以看出，皆是以《內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣為理論基礎(chǔ)所形成的。至金元時(shí)期，劉完素繼承和發(fā)揚(yáng)了運(yùn)氣學(xué)說中四時(shí)氣候的變化對(duì)人體的影響，提出“六氣皆能化火”這一著名的火熱論，以五運(yùn)六氣來來分析疾病的發(fā)病、病因病機(jī)和證候。宋代陳無擇更是以五運(yùn)六氣理論為指導(dǎo)，創(chuàng)制三因司天方，制五運(yùn)時(shí)氣民病證治方10首，六氣時(shí)行民病證治方6首，計(jì)16方，論病悉本諸《內(nèi)經(jīng)》，議藥盡歸之《本草》[10]。到明清時(shí)期，形成了運(yùn)氣臨床應(yīng)用的代表性醫(yī)案專著，如明代醫(yī)家王肯堂所著的《醫(yī)學(xué)窮源集》，該書以《內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣理論為基礎(chǔ)，采納歷代醫(yī)家五運(yùn)六氣研究之長(zhǎng)，論述了運(yùn)氣與疫病的起因、過程和治療[11]。

2 本病中醫(yī)病因病機(jī)及治療

本病中醫(yī)屬于“急驚風(fēng)”的范疇?！缎核幾C直訣》中認(rèn)為“急驚”多因“小兒熱痰客于心胃”或“熱極”，小兒為純陽之體，小兒臟腑嬌嫩、形氣未沖，多表現(xiàn)為肝常有余，肺常不足，不耐寒熱，容易受外邪侵襲，感邪后易從陽化熱，久而煉液為痰[12]；或因脾常不足，小兒嗜食肥甘厚膩后，致濕熱蘊(yùn)結(jié)胃腸之腑化而為痰，又因小兒心神怯弱，肝氣未盛，痰熱擾動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)陽鼓動(dòng)，犯心生驚，故驚風(fēng)作矣。通過錢乙在《小兒藥證直訣》中歸納的五臟辨證綱領(lǐng)及所闡述的五臟與疾病的關(guān)系，可見本病主要病位在腦，與心、肝關(guān)系密切。治療上，本病辨證重在辨別病邪淺深，并注意正邪之間的消長(zhǎng)變化。

吾師張葆青認(rèn)為，五運(yùn)六氣開拓了中醫(yī)思維，與五行學(xué)說互參，能更好詮釋自然與生命現(xiàn)象，更全面解釋自然和生命的規(guī)律以及各種疾病的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。急驚風(fēng)同樣適用。且已有學(xué)者[13]通過對(duì)腦炎發(fā)病與運(yùn)氣理論這兩者的相關(guān)性分析得出，腦炎發(fā)病的高峰期多在每年的下半年，且都在四之氣所主時(shí)段，四之氣的主氣為太陰濕土，正值每年7至9月，暑濕交蒸，符合腦炎的發(fā)病特點(diǎn)及“主時(shí)之氣淫勝而邪生”的規(guī)律。亦有學(xué)者[14]以《素問·至真要大論》為主要依據(jù)，分析指出，太陰濕土，暑熱之氣淫勝，厥陰風(fēng)木，易引動(dòng)肝風(fēng)，故腦炎易發(fā)；陽明燥金，金勝木，“病本于肝”，少陰君火，“熱淫所勝”，這些與腦炎的發(fā)病病位、病性等大致相符。故張葆青認(rèn)為，當(dāng)疾病不夠典型時(shí)，亦如本文所列醫(yī)案，可運(yùn)用五運(yùn)六氣學(xué)說，通過分析、結(jié)合當(dāng)時(shí)的自然環(huán)境、時(shí)令節(jié)氣等進(jìn)行辨證施治，以便于早期診療。

3 醫(yī)案舉隅

患兒女，1歲11個(gè)月，2018年9月25日初診，因“間斷嘔吐3 d，抽搐1次”于我院住院治療?；純喝朐呵?天因飲食不節(jié)出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，于附近醫(yī)院就診，予以胃復(fù)安肌注，慶大霉素及寶樂安口服，效一般，患兒復(fù)吐，量少，非噴射狀，吐后覺舒，突發(fā)抽搐1次，表現(xiàn)為四肢抽搐僵直，雙目上視，持續(xù)3 min后自行入睡。入院癥見：低熱，入院后立即予以面罩低流量吸氧，期間抽搐復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為四肢抽搐僵直，雙目上視，口唇紫紺，意識(shí)不清，無怪叫，持續(xù)2～3 min，醒后即睡，無大汗淋漓，無二便失禁，少食即吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，精神差，時(shí)煩躁，納眠差，大便稀，不成形，每日1～2次，小便尚可。面色少華，舌紅苔少，指紋紫滯，顯于風(fēng)關(guān)。緊急對(duì)癥處理，苯巴比妥肌內(nèi)注射抗驚厥，碳酸氫鈉靜脈滴注糾酸，糖鹽水靜脈補(bǔ)液，甘露醇靜脈滴注降低顱內(nèi)壓等。中醫(yī)診斷：急驚風(fēng)；西醫(yī)診斷：抽搐原因待查。后經(jīng)家長(zhǎng)同意行腰椎穿刺術(shù)檢測(cè)腦脊液，結(jié)果顯示：腦脊液渾濁，潘氏試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1×109/L，明確西醫(yī)診斷：不典型細(xì)菌性腦炎。因頭孢及青霉素皮試陽性，予以美羅培南靜脈滴注抗感染。初時(shí)以銀翹散解其風(fēng)熱表象，后處方以司天方靜順湯加減，整方如下：木瓜12 g，烏梅、懷牛膝、防風(fēng)各6 g，制附子(先煎)、干姜、砂仁、炙甘草各3 g，茯苓15 g，炒白術(shù)18 g，黨參9 g，沉香1 g(單包沖服)以水煎取100 mL，分4次溫服，每日1劑，共5劑，藥盡復(fù)診。

2018年10月1日二診?；純杭议L(zhǎng)敘述患兒情況好轉(zhuǎn)明顯，抽搐未復(fù)發(fā)，神志清，精神可，輕微腹脹，無惡心嘔吐，納尚可，眠安，二便調(diào)。舌淡紅苔薄黃，指紋淡紫，隱隱顯于風(fēng)關(guān)。處方：上方加厚樸6 g，水煎服100 mL，共5劑。

2018年10月6日三診。患兒痊愈出院。

按：2018年為戊戌年，歲運(yùn)為太火，司天為太陽寒水，在泉為太陰濕土，年支為戌土，歲運(yùn)太過得司天之氣的抑制，是平氣之年。戊辰戊戌歲，上太陽水，中太徵火運(yùn)，下太陰土。太陽司天，寒淫所勝，平以辛熱，佐以甘苦，以咸泄之；歲太陰在泉，濕淫所勝，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?；純杭s于2018年秋分前后患病，正值秋分處于四之氣末，五之氣初。四之氣主氣為太陰濕土，暑熱之氣淫勝，客氣為厥陰風(fēng)木，易引動(dòng)肝風(fēng)，可見耳鳴頭痛項(xiàng)強(qiáng)、汗發(fā)嘔吐、少腹痛、腹脹而泄等癥狀；五之氣主氣為陽明燥金，金勝木，“病本于肝”，客氣為少陰君火，“熱淫所勝”，亦見煩躁嘔逆、唾吐清水等癥狀。而患兒初診之時(shí)體溫低熱、精神差、時(shí)煩躁及舌紅指紋紫滯等皆為風(fēng)熱表象，故初期予以銀翹散疏散風(fēng)熱；而嘔吐、稀便以及患兒抽搐發(fā)作醒后即睡等諸多癥狀則示寒濕偏勝，內(nèi)郁脾胃化而為痰，又兼小兒心神怯懦，擾動(dòng)肝風(fēng)，而致“急驚”發(fā)作。再結(jié)合患兒出生年日，2016年為丙申年，歲運(yùn)太水，司天為邵陽相火，在泉為厥陰風(fēng)木。丙寅丙申，上少陽相火，中太羽水運(yùn)，下厥陰木，其運(yùn)寒肅，三氣之紀(jì)，水曰靜順，歲水太過，易致寒氣流行。且患兒生于冬至后，正值五之氣，主氣陽明燥金，客氣太陽寒水，易寒厥入胃，多見驚瘛咳衄、煩躁，唾吐清液、腹?jié)M食減等癥。綜合患兒出生運(yùn)氣及發(fā)病運(yùn)氣，可見風(fēng)熱為表，寒濕為本。故治以甘溫，佐以酸苦，方選靜順湯加減。

司天靜順湯出自陳無擇的《三因極一病證方論》，是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣理論為指導(dǎo)創(chuàng)制而出。書中記載原方為：白茯苓、木瓜干各一兩，附子、牛膝各三分，防風(fēng)、炙甘草、干姜各半兩?？妴枴度蛩咎旆健分薪鉃椋骸疤査咎熘畾q，寒臨太虛，陽氣不令，正民病寒濕之會(huì)也。防風(fēng)通行十二經(jīng)，合附子以逐表里之寒濕，即以溫太陽之經(jīng)。木瓜酸可入脾之血分，合炮姜以煦太陰之陽。茯苓、牛膝，導(dǎo)附子專達(dá)下焦。甘草、防風(fēng)，引炮姜上行脾土。復(fù)以訶子之酸溫，醒胃助脾之運(yùn)?！?《三因方》在原書中，亦為靜順湯的臨證應(yīng)用結(jié)合了四時(shí)之節(jié)氣，以便其隨證隨運(yùn)加減，靈活運(yùn)用。

4 總結(jié)

細(xì)菌性腦膜炎作為小兒常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，早期診斷后需要立即接受抗生素治療，以避免延遲治療所帶來的不良結(jié)局。吾師張葆青在臨證治療過程中，及時(shí)使用抗生素治療的同時(shí)，以五運(yùn)六氣理論為指導(dǎo)，將司天方靜順湯運(yùn)用于細(xì)菌性腦膜炎的治療中，規(guī)避不良愈后并取得療效。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，靜順湯在治療斑禿、鼻炎、頑固性口腔潰瘍、心肌病、嚴(yán)重心律失常、腹痛、慢性腹瀉、帶下病、夜尿多、下肢無力等眾多疾病上亦有明顯效果[15]，涉及內(nèi)外婦兒等諸多方面，這也是中醫(yī)異病同治、天人相應(yīng)思想的具體體現(xiàn)，亦為日后臨床上運(yùn)用三因司天方治療疾病開拓了新思路、新視野。