謝濤 董力軍 孔祥安

（合肥市第二人民醫(yī)院 安徽 合肥 230000）

肱骨近端骨折為常見的臨床骨折類型，在全身骨折中發(fā)生率約為5%[1]。老年骨質(zhì)疏松患者是多發(fā)人群，其中Neer分型Ⅲ型和Ⅳ型[2]治療較為棘手，易并發(fā)骨折畸形愈合、骨折不愈合、肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，多種治療方法在臨床中均有使用，但療效報道不一。我科在2013年9月—2016年9月應(yīng)用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定及人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端骨折共28例，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取合適患者共28例，男6例，女22例，年齡61～80歲，平均69歲，外傷致閉合性骨折。分型為NeerⅢ型和Ⅳ型。隨機(jī)分為兩組，每組14例。入院后術(shù)前準(zhǔn)備，受傷至手術(shù)的時間一般為3～14天。

1.2 手術(shù)方法

解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)組：氣管插管麻醉，取患者仰臥位，患側(cè)肩部墊高，取肱骨前外側(cè)入路，切口起點(diǎn)在喙突，經(jīng)三角肌內(nèi)側(cè)緣向肱骨遠(yuǎn)端至三角肌止點(diǎn)下2cm左右，切開皮膚及皮下組織，分離顯露頭靜脈，予以保護(hù)，在三角肌及胸大肌間隙鈍性分離，切斷部分三角肌內(nèi)側(cè)止點(diǎn)，顯露肱二頭肌及肱骨近端，游離保護(hù)肱二頭肌，切開骨膜及關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端，清除骨折端血凝塊，復(fù)位骨折塊，克氏針臨時固定，將鋼板置于肱骨近端外側(cè)或前外側(cè)，可通過透視來選擇合適的位置，有骨缺損者可植骨填充，鋼板在肱骨遠(yuǎn)近端個安裝鎖釘4～6枚，鎖定所有鎖釘，沖洗止血后逐層縫合切口，置負(fù)壓引流。

人工肱骨頭置換術(shù)組：氣管插管麻醉，患者取沙灘椅位，墊高患側(cè)肩部，頭固定后偏向健側(cè)，取肱骨前內(nèi)側(cè)入路，切口起點(diǎn)在鎖骨前緣，經(jīng)喙突、沿三角肌前緣至三角肌止點(diǎn)，將頭靜脈及三角肌牽向外側(cè)，切斷胸大肌部分止點(diǎn)，鈍性分離顯露肱骨近端及肩關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊顯露骨折端及肱骨頭，確定大小結(jié)節(jié)，絲線標(biāo)記，取出肱骨頭，去除碎骨片及部分關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)腔，修整骨折斷端，按順序依次擴(kuò)髓、銼髓及試模，挑選與截除的肱骨頭高度匹配的肱骨頭假體型號，以合適的后傾角用骨水泥固定，肱骨頭指向肩關(guān)節(jié)盂，稍高出大結(jié)節(jié)，復(fù)位肩關(guān)節(jié)，修補(bǔ)肩袖，記錄肩關(guān)節(jié)的安全活動范圍，術(shù)畢，置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

內(nèi)固定術(shù)組及人工肱骨頭置換術(shù)組術(shù)后使用三角巾懸吊的方式固定患肢2～4周，術(shù)后2天主動活動肘及腕關(guān)節(jié)，術(shù)后2周被動進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4周主動活動肩關(guān)節(jié)，術(shù)后6周進(jìn)行輕度抗阻力鍛煉，3月后逐漸加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.結(jié)果

隨訪28例病患4～18個月，平均8個月，根據(jù)Constant Functional Score百分制評分標(biāo)準(zhǔn)（包括疼痛、日常活動、關(guān)節(jié)活動范圍、上舉力量），內(nèi)固定術(shù)組平均得分合計為94.2，優(yōu)良率為78.6%，人工肱骨頭置換術(shù)組平均得分合計為83.8，優(yōu)良率為42.9%（P＜0.05），差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.討論

老年骨質(zhì)疏松患者易發(fā)生肱骨近端粉碎性骨折，其中Neer分型Ⅲ型和Ⅳ型的骨折治療方案存在爭議。Esser和Darder等[3]認(rèn)為老年肱骨近端骨折出現(xiàn)碎骨塊時已發(fā)生血供中斷，易出現(xiàn)骨折不愈合及肱骨頭壞死，建議此類患者盡可能行人工肱骨頭置換術(shù)以避免上述并發(fā)癥發(fā)生。也報道內(nèi)固定改良后的解剖型鋼板內(nèi)固定的應(yīng)用，亦取得良好的臨床效果[4]。

解剖型鎖定鋼板為一種符合肱骨近端結(jié)構(gòu)的鎖定鋼板，術(shù)中無需大范圍剝離骨膜，無需提前預(yù)彎鋼板，無需緊密貼合骨骼，通過螺紋進(jìn)行鎖定，有內(nèi)固定支架的效果，對于老年骨質(zhì)疏松骨折患者可有效預(yù)防術(shù)后內(nèi)固定的松動、脫落，保證堅強(qiáng)的內(nèi)固定作用；手術(shù)剝離范圍少而減少軟組織的刺激及損傷，對于肩關(guān)節(jié)的術(shù)后功能恢復(fù)有利，降低肩峰撞擊綜合征的發(fā)生率[5]，減少骨與骨膜的血運(yùn)[6]破壞，利于骨折愈合，降低并發(fā)癥的機(jī)率；保留了原有的肱骨結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)后期肱骨頭壞死，可二期行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工肱骨頭置換時直接截除肱骨頭及去除碎骨塊，手術(shù)時間較短，迅速緩解疼痛，短期效果顯著；肱骨頭被人工假體取代可避免術(shù)后骨折不愈合及肱骨頭壞死的發(fā)生；術(shù)后早期可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于老年患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；出現(xiàn)粉碎性骨折內(nèi)固定難以維持有效固定時，人工肱骨頭置換術(shù)可避免骨折的固定失敗。

本文比較了兩種不同手術(shù)方法治療老年肱骨近端骨折的臨床療效，結(jié)果顯示解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)組在Constant Functional Score評分及優(yōu)良率上優(yōu)于人工肱骨頭置換術(shù)組。解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)能保留患者自身的肱骨頭，對骨折周圍軟組織損傷小，骨膜剝離范圍少，減少手術(shù)中對骨膜和骨的血運(yùn)破壞，有利于骨折愈合，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。而人工肱骨頭置換術(shù)能避免發(fā)生骨折不愈合及肱骨頭壞死，但術(shù)中會破壞肩關(guān)節(jié)原有的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)上抬力量下降及活動范圍減小，后期易發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛，人工肱骨頭無法與自身骨質(zhì)達(dá)到生物性融合，對于老年骨質(zhì)疏松患者后期易出現(xiàn)假體松動、下沉等并發(fā)癥。

老年肱骨近端骨折合并骨質(zhì)疏松，恢復(fù)穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和符合生理要求的軟組織條件以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能是治療關(guān)鍵，解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定可有效滿足上述條件，效果優(yōu)于人工肱骨頭置換。但本文由于病例較少，其臨床效果有待于進(jìn)一步探究。