王傳蕾， 于潔洋， 孫晴晴， 郭 笑， 王 贊

思睡和疲勞是兩個常見的臨床癥狀，雖然思睡和疲勞這兩種癥狀在診斷和治療方面有著諸多不同，但是臨床上“思睡”和“疲勞”常易于混淆，嚴重影響患者的治療及預(yù)后。本文將對思睡和疲勞的性質(zhì)進行綜述，為患者提供準確的臨床診斷和治療。

1 思睡

1.1 思睡概述 當提及思睡時，首先應(yīng)考慮到困倦，其是一種受晝夜節(jié)律和內(nèi)穩(wěn)態(tài)驅(qū)動的調(diào)節(jié)并進一步受到環(huán)境和行為刺激等影響的生理現(xiàn)象[1]。一般來說，困倦意味著更容易打瞌睡或入睡，這可能與覺醒水平低有關(guān)[2]。困倦常被不同的人用來表示不同的情緒：倦怠或惰性、需要睡眠的主觀狀態(tài)、睡眠不足引起的生理沖動或者是強烈的睡眠傾向。困倦可能受到不同因素的影響，如醫(yī)學問題、精神疾病和原發(fā)性睡眠障礙。當困倦在不適當?shù)臅r間或地點發(fā)生，就成為疾病，稱為日間過度思睡(EDS)。日間過度思睡表現(xiàn)為白天較高的睡眠壓力和睡眠增加的傾向[3]，其可由睡眠剝奪、睡眠片段化障礙、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)病變及因醫(yī)療條件和藥物等導致。

由于尚缺乏對日間過度思睡的標準定義，思睡可能受到情緒、動機、生理變化以及個體的疲勞和睡眠需求等的影響，因此，獲得準確的EDS患病率非常困難。一些研究要求評估受試者白天思睡的嚴重程度，另一些研究要求評估受試者每周經(jīng)歷EDS的天數(shù)，另一些研究則使用Epworth思睡評分(ESS)評估思睡程度。在不同的研究報道中，EDS患病率的范圍在3%～22.6%之間。美國睡眠基金會進行的最新“美國睡眠”調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18%的受訪者ESS得分大于等于10分，說明存在過度思睡。日本的一項研究詢問參與者：“當你不該睡覺的時候你會睡著嗎(例如你開車的時候)？” 獲得的患病率為2.5%，而挪威最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，17.7%的參與者的ESS得分大于10分。在美國的另一項研究中，根據(jù)對“你是否在一天的大部分時間里感到昏昏欲睡，但仍能保持清醒？”和“你白天有沒有不可抗拒的睡眠問題？”得到的思睡患病率為8.7%[4]。

1.2 測量工具 由于思睡會對日常生活產(chǎn)生負面影響，如增加工傷和車禍的風險，因此評估和治療思睡是很重要的。目前評估日間過度思睡主要有主觀和客觀兩種方法。主觀測量工具主要依賴于自我評價的評分量表，評分量表主要包括斯坦福思睡量表(SSS)、Karolinska思睡量表(KSS)、視覺模擬量表、Epworth思睡量表(ESS)和睡眠-覺醒活動問卷(SWAI)。使用等級量表來量化思睡簡單方便，但自我評價量表存在一些缺點，如無意識的偏見和有目的的偽造[5]?？陀^的評估方法主要是多次睡眠潛伏期測試(MSLT)和清醒維持試驗(MWT)。下面將主要介紹幾項重要的主客觀評估方法。

1.2.1 斯坦福思睡量表 SSS是由Hoddes等研究者開發(fā)，既是第一個衡量主觀困倦程度的標準，也是目前使用最廣泛的標準之一。該自評量表用于量化伴有睡眠問題的患者的思睡程度。SSS是一個Likert式量表，有7個逐步提高的級別，要求受試者指出哪個級別最能描述他們的當前狀態(tài)。研究表明，SSS對揭示睡眠剝奪導致的困倦十分敏感，對于患有睡眠障礙并否認困倦的患者，其敏感性下降。對SSS中的內(nèi)容進行更仔細的研究發(fā)現(xiàn)描述睡眠傾向、精力/疲勞和認知能力的形容詞混合在一起。事實上，一項因素分析表明，SSS結(jié)構(gòu)中包括三個因素(“警覺/困倦”、“失控”和“認知因素”)，這可以解釋為什么有時SSS和多次睡眠潛伏期測試(MSLT)之間缺乏顯著相關(guān)性[6]，正如Johns所指出的，SSS不直接衡量睡眠傾向限制了其作為睡眠傾向衡量標準的有效性，但卻支持其作為“困倦”的一個更全面的衡量標準[7]。

1.2.2 Epworth思睡量表 由Johns開發(fā)的Ess是一種廣泛使用和經(jīng)過驗證的測量方法[8]。ESS是一份自我評估的問卷，要求受試者在八種不同的狀態(tài)下，以0～3分為一個等級對他們?nèi)胨目赡苄赃M行評分?？偡謴?～24分，超過10分表示異?；虿±硇运妓痆9]。ESS上每個項目的睡眠傾向已經(jīng)證明彼此之間有顯著但不密切的相關(guān)性，因此涵蓋了一系列不同的情境。研究表明，在健康受試者中，ESS僅測量一個變量(可能是睡眠傾向)，該變量在5 m的時間內(nèi)具有較高的內(nèi)部一致性和重復測試可靠性。ESS最初的目的是測量“最近時間”內(nèi)的睡眠傾向，即從1 w或更長時間，避免白天甚至每天的波動[10]。更具體地說，ESS被認為是衡量平均睡眠傾向(ASP)的指標。

1.2.3 Karolinska思睡量表 KSS是由Akerstedt等開發(fā)的9分量表[11]。該量表主要用于評估一天中特定時間的主觀思睡程度。要求受試者勾選更好地反映過去10 min內(nèi)經(jīng)歷的心理-生理狀態(tài)的選項。KSS似乎對思睡程度的波動很敏感：一些研究表明，KSS分數(shù)隨著持續(xù)清醒期的增加而增加和與1 d中進行評定的時間緊密相關(guān)。

1.2.4 多次睡眠潛伏期測試 MSLT是由Carskadon和Dement建立的一種評估思睡的客觀方法[12]。其基于思睡是一種迫切需要入睡的狀態(tài)的觀點，可以通過測量入睡速度或睡眠潛伏期來量化受試者的思睡程度。在測試期間，要求受試者在一個黑暗的房間里入睡。MSLT包括4～5次小睡，每次小睡持續(xù)20～30 min，每2 h進行一次。MSLT是一種有效的工具，用于評估各種條件引起的思睡，包括急性和慢性睡眠剝奪、晝夜節(jié)律紊亂、睡眠中斷、睡眠呼吸暫停、使用催眠藥和酒精以及特發(fā)性思睡。計算所有小睡的平均入睡潛伏期。若MSLT的平均睡眠潛伏期<8 min，代表嚴重的病理性思睡[13]。

1.2.5 清醒維持試驗 MWT是對維持覺醒能力的一種客觀測量，要求受試者坐在一個安靜、光線昏暗的房間里，測試受試者在實驗環(huán)境中保持清醒的能力?？蛇M行4次試驗，每次持續(xù)時間為40 min，每次間隔2 h。根據(jù)已經(jīng)完成的研究，使用40 min MWT的平均睡眠潛伏期<8 min是異常的，8～40 min意義不明確[14]。MWT已被用于評估發(fā)作性睡病和睡眠相關(guān)性呼吸障礙患者對臨床藥物治療的反應(yīng)[15]。

2 疲勞

2.1 疲勞概述 疲勞和思睡一樣，是一種非常普遍的現(xiàn)象，與相當程度的生理和心理疾病有關(guān)。在初級和?？漆t(yī)學中疲勞是常見的主訴。疲勞是慢性疲勞綜合征(CFS)的主要癥狀，與類風濕關(guān)節(jié)炎、癌癥、多發(fā)性硬化癥等多種急慢性疾病有關(guān)。它也普遍存在于某些醫(yī)學治療中，如放療或化療。在許多這類病例中，疲勞往往是致殘最重要的原因之一，健康狀況嚴重不良的患者常常將其作為最嚴重的癥狀之一。

疲勞可能是活動或壓力的正常反應(yīng)，但也可能是某些疾病的征兆。從這個意義上說，疲勞可以被認為是生理或病理性的[16]。在健康的個體中，疲勞是對劇烈和長期活動的一種生理反應(yīng)；它是可預(yù)測的和短暫的，可以在不影響日?；顒拥那闆r下休息后緩解[17]。Jason等將病理性疲勞定義為，持續(xù)時間超過3 m，比之前經(jīng)歷的疲勞更強烈，影響日?；顒雍蜕钯|(zhì)量的疲勞。

由于缺乏對疲勞的準確定義和測量技術(shù)的差異，報道的患病率存在較大差異。初級保健中疲勞的患病率在7%～45%之間。在美國的一項流行病學研究發(fā)現(xiàn)，24%的人患有疲勞。Addington等對流行病學隨訪樣本的分析發(fā)現(xiàn)，無法解釋的疲勞終身患病率為20%，持續(xù)時間為2 w或以上。一些社區(qū)流行病學研究報告了普通人群的高疲勞率，如：挪威參與調(diào)查者患病率為22%，荷蘭的患病率為25%，英國的患病率為18%，美國的患病率為20%[18]。

2.2 測量工具 目前對于疲勞缺乏客觀的測量工具和評估方法。有超過30個主觀評定量表用來評估疲勞的存在、疲勞的嚴重程度、疲勞對生活質(zhì)量的影響，以及疾病特異性疲勞。常用的疲勞評定量表包括：疲勞嚴重程度量表(FSS)、疲勞評定量表(FAI)、疲勞影響量表(FIS)、簡明疲勞量表(BFI)、疲勞癥狀量表(FSI)、修正疲勞影響量表(MFIS)、疲勞多維評定量表(MAF)、多維疲勞量表(MFI-20)、多維疲勞癥狀量表(MFSI)。最近對疲勞量表的系統(tǒng)回顧顯示，F(xiàn)SS、FIS、BFI、FSI、MAF和MFSI具有良好的心理測量特性，而只有BFI、FSS、FSI和MAF才能檢測到隨時間的變化[19]。

2.2.1 疲勞嚴重程度量表 FSS由Krupp等開發(fā)，是最著名和最常用的疲勞量表之一[20]。FSS包括9個條目，主要是衡量疲勞對日常功能的影響，與疲勞的行為后果而不是癥狀有關(guān)[21]。評分范圍從1～7分，其中“1”表示沒有疲勞，“7”表示嚴重疲勞。評分越高表示疲勞越嚴重。FSS具有較高的內(nèi)部一致性，隨時間和處理變化具有良好的復測可靠性。FSS能夠區(qū)分不同的患者[22]，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和多發(fā)性硬化(MS)、慢性疲勞綜合征(CFS)、抑郁癥、帕金森病等。

2.2.2 簡明疲勞量表 Mendoza及其同事[21]開發(fā)了BFI，以評估癌癥患者和癌癥治療期間疲勞的嚴重程度以及疲勞對日常功能的影響[23]。BFI評估了過去24 h內(nèi)疲勞的嚴重程度和疲勞對日常功能的影響，共包括9個項目，受試者對每個條目進行0～10分的評估，0代表“沒有疲勞”，10代表“能想象的最疲勞的狀態(tài)”。通過平均所有項目分數(shù)，可以獲得整體疲勞評分。BFI沒有最高分數(shù)。盡管BFI已被公認為評估癌癥患者疲勞程度的可靠工具，但它尚未在非癌癥患者中得到驗證。BFI的測試-重新測試可靠性也尚未得到驗證。

2.2.3 疲勞癥狀量表 FSI由Hann等[24]編制。該多維量表用于評估疲勞的嚴重程度、頻度以及對日常生活的影響和持續(xù)時間。該量表最初的有效性測定是在被診斷為乳腺癌、正在接受癌癥治療以及沒有癌癥的婦女中進行的。FSI具有良好的內(nèi)部一致性，它廣泛應(yīng)用于癌癥患者，盡管報道其復測信度較弱[25]。

2.2.4 多維疲勞量表 MFI是由Smets等開發(fā)的[26]，該量表包括20個條目，主要從5個維度評估疲勞：總體疲勞、身體疲勞、精神疲勞、動機降低和活動減少。這些項目評估了過去1 w的疲勞程度。MFI是用于癌癥患者的較為全面的疲勞測量方法之一，但要在臨床應(yīng)用還需要進一步研究[27]。MFI在接受放療的癌癥患者、慢性疲勞綜合征患者、心理學和醫(yī)科學生、新兵和初級醫(yī)師中進行了心理特性測試。其具有良好的內(nèi)部一致性和重測可靠性。它也被用來區(qū)分帕金森病患者和非帕金森病患者。

2.2.5 疲勞影響量表 FIS是由Fisk等[28]開發(fā)的，用于評估疲勞對日常生活的影響程度。該量表包括40個條目，旨在評估疲勞對認知、身體和心理社會功能的影響。每個條目評分為0～4分，總分最高為160分。FIS量表具有較高的內(nèi)部一致性，與疾病譜有一定的相關(guān)性。FIS可以用來評估高血壓、肝炎和多發(fā)性硬化患者的疲勞癥狀。

2.2.6 疲勞評估問卷(FAI) FAI是一個包含29個項目的疲勞評估工具，包括4個亞量表：疲勞嚴重程度、廣度、疲勞造成的后果和對休息/睡眠的反應(yīng)。FAI對過去2 w的疲勞程度進行評估，分數(shù)越高代表疲勞程度越重。該量表具有較高的內(nèi)部一致性，重測信度范圍是0.50～0.70。FAI用于區(qū)分正常的疲勞和公認的具有較大疲勞成分的疾病，并能夠區(qū)分不同診斷的患者之間的差異[29]。

3 結(jié) 論

疲勞和思睡對患者工作和生活造成了很大的負面影響，并影響患者生理功能。研究發(fā)現(xiàn)EDS和疲勞癥狀是認知能力下降或癡呆[30]的可能危險因素，與睡眠障礙、心血管疾病和抑郁癥存在潛在關(guān)系。因此，臨床醫(yī)生對思睡和疲勞及時診斷和治療非常必要。雖然思睡和疲勞可能同時存在，但應(yīng)單獨考慮，因為它們可能是不同的病因，治療方法也不同。本文主要從概念和測量工具方面鑒別思睡和疲勞，希望對臨床醫(yī)生診斷和鑒別思睡與疲勞有所裨益。