童宗林 楊劍 袁晴 文建華（通訊作者）

（浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)杭州醫(yī)院 浙江 杭州 310000）

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一類與MHCⅠ類基因HLA-B27高度相關(guān)的有明顯家族聚集現(xiàn)象的一類自身免疫性疾病，主要以中軸關(guān)節(jié)受累為主，同時(shí)可伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直和脊柱畸形[1]?，F(xiàn)我國(guó)AS患病率在0.35%上下，男性患病率大概是女性的2～3倍[2-3]。治療上西醫(yī)主要以對(duì)癥支持治療為主，目前無(wú)法治愈，本病遷延日久，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)和工作。祖國(guó)醫(yī)學(xué)有其獨(dú)到的特點(diǎn)，在治療AS上方式眾多，但療效參差不齊，筆者查閱大量古代文獻(xiàn)及閱讀近現(xiàn)代名家研究，結(jié)合臨床實(shí)踐，利用循經(jīng)辨證探討治療強(qiáng)直性脊柱炎在藥物選擇上的不同。

1.AS應(yīng)重視循經(jīng)辨證

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)稱為“大僂”，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腰痛”、“骨痹”、“痹癥”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)也有稱“尪痹”者，均在一定程度上反應(yīng)了該病的臨床特點(diǎn)。就像《內(nèi)經(jīng)?靈樞》曰：“察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經(jīng)所在?！盵4]近些年來(lái)，臨床醫(yī)師總結(jié)出的循經(jīng)辨證治療疾病屢試不爽。閻小萍教授[5-7]在醫(yī)療實(shí)踐中運(yùn)用循經(jīng)辨證理論指導(dǎo)辨證和臨床用藥，根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行“上病治下，下病取上”用來(lái)治療風(fēng)濕性疾病，臨床收效顯著。強(qiáng)直性脊柱炎臨床主要表現(xiàn)為腰背正中部位疼痛，可累及髖部、骶骨等部位，根據(jù)此部位的經(jīng)絡(luò)循行，AS與督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)有密切的關(guān)系。因此，在診治AS時(shí)，應(yīng)重視循經(jīng)辨證。

2.AS循經(jīng)辨證內(nèi)涵

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于AS的講解多散見(jiàn)于論述“骨痹”、“腰痛”“大僂”等章節(jié)中。如《內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注?卷一》曰：“開闔失宜，為寒所襲，則不能柔養(yǎng)乎筋，而筋拘急，形容僂府矣?！薄端貑?wèn)?脈要精微論》載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！庇纱丝梢钥闯鯝S與腎與脊柱有密切的關(guān)系，并由此可見(jiàn)AS可有脊背腫脹、疼痛、畸形等臨床癥狀。治療上，主要以溫陽(yáng)通督、補(bǔ)腎強(qiáng)督之法論述最廣。黃雪琪等[8]從腎與督脈的關(guān)系出發(fā)，認(rèn)為腎虛督寒是AS的發(fā)病主要原因，并提出AS的治療以溫陽(yáng)通督為基本原則。金笛兒等[9]及陶慶文等[10]均采用臨床觀察形式，利用補(bǔ)腎強(qiáng)督法治療腎虛督寒證型AS，結(jié)果提示補(bǔ)腎強(qiáng)督能夠有效緩解AS的臨床癥狀、體征，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，臨床值得推廣。

關(guān)于AS病因病機(jī)研究，中醫(yī)學(xué)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)校釋》注：“大僂：身體俯曲，不能直立?！薄吨T病源候論》提到：“若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！薄端貑?wèn)?骨空論》說(shuō)到：“督脈為病，脊強(qiáng)反折。”《東醫(yī)寶鑒》又云：“中濕背傴僂，足攣成廢，腰脊間骨節(jié)突出……老人傴僂仍精髓不足而督脈虛也?！爆F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家焦樹德[11]教授認(rèn)為大樓之病與腎督二經(jīng)之病關(guān)系密切，同時(shí)與沖脈氣血失和，任脈陰陽(yáng)失調(diào)有一定的關(guān)系；同時(shí)將AS辨證分型為腎虛督寒、痹阻肢氣、邪及肝肺、邪郁化熱四個(gè)類型。國(guó)醫(yī)大師朱良春[12]教授認(rèn)為此病的病機(jī)關(guān)鍵為腎督虛弱，衛(wèi)陽(yáng)不固，寒濕風(fēng)熱等邪氣乘虛而入，導(dǎo)致邪阻氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)瘀滯，日久痰瘀邪毒滯留于腰背、骶部、髖部等部位，發(fā)為AS。

綜上，我們可以得出結(jié)論，AS循經(jīng)辨證內(nèi)涵在于“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，疾病所在”。閻小萍[13]教授認(rèn)為循經(jīng)辨證AS及符合病因病機(jī)，又能明確病變臟腑經(jīng)絡(luò)所屬，指導(dǎo)用藥取穴，值得推廣。

3.AS循經(jīng)辨證指導(dǎo)取穴和用藥

藥物歸經(jīng)理論及循經(jīng)取穴理論古已有之，中藥歸經(jīng)理論是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，以藥物所治療的具體病癥為依據(jù)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐得出的理論?！端暮Ｑǜ琛吩唬骸岸歉谷锪簦澄星?，頭項(xiàng)尋列缺，面口合谷收?！边@是經(jīng)典循經(jīng)取穴的臨床應(yīng)用。循經(jīng)取穴主要發(fā)揮其近治、遠(yuǎn)治作用，在治療AS時(shí)可以利用循經(jīng)取穴理論，選取督脈、腎經(jīng)、膀胱經(jīng)等經(jīng)脈上的穴位。因此，在循經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上，循經(jīng)取穴和循經(jīng)用藥更加合理有據(jù)，治療結(jié)果更滿意。

4.典型案例

初診：2017年6月23日，許某某，女，30歲，公務(wù)員。2017年1月時(shí)自訴出現(xiàn)晨起腰背部疼痛，僵硬，有時(shí)出現(xiàn)腹股溝部放射痛，活動(dòng)后癥狀減輕，外院行CT提示骶髂關(guān)節(jié)炎性改變，經(jīng)查HLA-B27，證實(shí)為強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)外院治療，癥狀反復(fù)，特來(lái)我處診治?，F(xiàn)見(jiàn)癥：腰骶部疼痛不適，胸廓活動(dòng)度受限，骶髂關(guān)節(jié)有壓痛，手腳涼，怕冷，易感風(fēng)寒，睡眠欠佳，胃納可，二便正常，舌淡苔白，脈沉細(xì)。擬診大僂；腎虛督寒證，治療方法：溫陽(yáng)通督，補(bǔ)腎祛寒。

處方：附片5g，肉桂12g，白芥子9g，干姜15g，續(xù)斷20g，補(bǔ)骨脂20g，川牛膝12g，杜仲25g，鹿角膠12g（另燉），巴戟天20g，土鱉蟲10g；地龍9g，桂枝18g，羌活20g，獨(dú)活20g，伸筋草12g，尋骨風(fēng)15g，蒼術(shù)10g，益母草12g。共30劑，水煎服，早晚各一次溫服。

復(fù)診：2017年7月22日，患者來(lái)診，自訴腰骶部疼痛較前明顯緩解，手腳發(fā)涼較前好轉(zhuǎn)，拍片顯示骶髂關(guān)節(jié)炎性滲出減輕，舌淡紅苔少，脈沉有力。上方減肉桂為9g，白芥子6g；加秦艽12g，黃柏12g，共60劑。

三診，2017年9月28日，患者自訴上述癥狀基本消失，如常人，舌苔稍膩，脈沉有力，拍片提示未見(jiàn)明顯異常?；颊咭箪柟讨委?，擬方：

肉桂12g，干姜15g，續(xù)斷20g，補(bǔ)骨脂20g，川牛膝12g，杜仲25g，巴戟天20g，土鱉蟲10g；地龍9g，桂枝18g，羌活20g，獨(dú)活20g，伸筋草12g，尋骨風(fēng)15g，蒼術(shù)10g，益母草12g，鎖陽(yáng)18g，防風(fēng)12g，神曲12g，薏苡仁20g，30劑。將上述方以散劑，患者長(zhǎng)期以此方鞏固，隨訪1年，患者訴未再?gòu)?fù)發(fā)。

5.小結(jié)

綜上，辨證論治是中醫(yī)學(xué)精華，循經(jīng)辨證是辨證論治的延續(xù)和升華，在多年的臨床實(shí)踐中已經(jīng)證實(shí)此法能夠使一些病癥治療得到意想不到的療效，臨床應(yīng)該予以重視。強(qiáng)直性脊柱炎是一種難治病，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治與循經(jīng)論治相結(jié)合的方式診療此病，收效頗豐。筆者僅以此為臨床醫(yī)師治療強(qiáng)直性脊柱炎提供一個(gè)思路。