羅力靜

（河池市人民醫(yī)院新生兒科 廣西 河池 547000）

在PICC導(dǎo)管留置過程中，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是保證PICC使用及延長導(dǎo)管留置時(shí)間的主要因素，相關(guān)的并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)因素，給患兒造成很大威脅[1-2]。自2015年10月—2016年9月我科對(duì)80例PICC置管極低、超低出生體重早產(chǎn)兒應(yīng)用循證護(hù)理的方法，發(fā)得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2016年9月在我科收治的80例PICC置管極（超）低出生體重兒為研究對(duì)象，其中男49例，女31例，胎齡27～33周，平均（30±2.7）周，體重0.9～1.5kg，平均（1.4±0.5）kg，26例為大隱靜脈，20例為貴要靜脈，15例為肘正中靜脈，9例為顳淺靜脈，10例為頭靜脈。選擇BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，選用3M透明護(hù)貼，留置時(shí)間為10～60天，平均31天，本組患兒有9例發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥，發(fā)生率為11.25%。其中發(fā)生靜脈炎3例，導(dǎo)管阻塞2例，導(dǎo)管異位3，相關(guān)性血血源感染1例。

1.2 循證問題

（1）靜脈炎；（2）PICC導(dǎo)管阻塞；（3）PICC導(dǎo)管相關(guān)性血源感染；（4）導(dǎo)管異位。

2.循證護(hù)理對(duì)策

2.1 靜脈炎

2.1.1 常見原因 （1）新生兒免疫力低下，免疫調(diào)解功能不成熟，導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)壁刺激后會(huì)發(fā)生機(jī)械性損傷，其創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)敏感性增加，血管自我修復(fù)功能不足，容易造成血管壁水腫、充血，且恢復(fù)較慢，容易引起靜脈炎的發(fā)生。（2）個(gè)別患兒是過敏體質(zhì)，對(duì)導(dǎo)管材料過敏而引起靜脈炎。置管后一個(gè)星期內(nèi)出現(xiàn)靜脈炎是穿刺時(shí)的機(jī)械性損傷刺激有關(guān)。后期出現(xiàn)的靜脈炎與藥物刺激或患兒的體質(zhì)有一定的關(guān)聯(lián)。

2.1.2 靜脈炎護(hù)理對(duì)策 （1）置管前合理選擇穿刺靜脈，楊浩義等[3]研究結(jié)果顯示：貴要靜脈置管所致靜脈炎發(fā)生率為3.8%，肘正中靜脈為15.5%，頭靜脈為32.8%，為此在臨床首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈，最后為頭靜脈，并避開肘關(guān)節(jié)，疤痕處，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇肘下兩橫指[4]。以減少對(duì)血管內(nèi)膜損傷。（2）選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管規(guī)格，避免直接接觸導(dǎo)管，選擇無粉手套或操作前用滅菌注射用水沖洗手套殘留的滑石粉。

2.2 PICC導(dǎo)管阻塞

新生兒常用的PICC導(dǎo)管型號(hào)為1.9Fr，管腔內(nèi)徑0.28cm，管腔細(xì)，長期靜脈營養(yǎng)液沉積于導(dǎo)管中，沖管不規(guī)范而引起堵管。

2.2.1 原因 （1）護(hù)士未按要求沖管、沖管方法不正確。（2）患兒哭鬧，血液反流至導(dǎo)管造成堵塞。

2.2.2 導(dǎo)管阻塞護(hù)理對(duì)策 （1）科室加強(qiáng)對(duì)新入科、輪轉(zhuǎn)護(hù)理人員PICC導(dǎo)管的維護(hù)。（2）必須由經(jīng)過培訓(xùn)并獲得資質(zhì)的護(hù)士操作，提高一次性成功率，盡可能選擇小型號(hào)材質(zhì)好的導(dǎo)管，避免對(duì)血管內(nèi)壁的損傷。

2.3 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

PICC不同于外周淺靜脈穿刺，如處理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是中心靜脈置管最常見的并發(fā)癥。

2.3.1 原因 （1）環(huán)境不清潔，操作前未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、操作過程中無菌觀念不強(qiáng)。（2）置管者操作不熟悉和導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范。（3）穿刺部位選擇不合理。（4）沒有按要求更換護(hù)貼、肝素帽或輸液器。（5）早產(chǎn)兒免疫力低下，皮膚屏障功能下。

2.3.2 導(dǎo)管阻塞護(hù)理對(duì)策 （1）置管前將處置室開窗通風(fēng)30～60分鐘，紫外線消毒30分鐘，操作前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作消毒隔離制度。（2）與感染病人分開放置，床間距不少于1米。（3）手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制中最簡單最重要的環(huán)節(jié)，當(dāng)手部有明顯污漬時(shí)，可用肥皂水及流動(dòng)水洗手，當(dāng)手無明顯污漬時(shí)可用速干手消毒液消毒雙手。（4）評(píng)估導(dǎo)管必要性：由于病原微生物易粘附在導(dǎo)管周圍，因此導(dǎo)管留置時(shí)間越長，導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率增高。（5）置管后局部用彈力繃帶加壓包扎至無滲血，穿刺后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)更換透明貼膜，以后每周更換1～2次或發(fā)現(xiàn)貼膜被污染、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。（6）更換敷料時(shí)必須嚴(yán)格無菌技術(shù)，應(yīng)戴口罩、無菌手套。更換透明貼膜時(shí)注意觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、液體滲出或水腫，觸摸穿刺點(diǎn)有無疼痛和硬結(jié)。（7）每班測量雙側(cè)臂圍或腿圍，詳細(xì)記錄臂圍或腿圍，穿刺部位皮膚、滲血、滲液情況，出現(xiàn)紅腫可用喜遼妥外涂。

3.小結(jié)

PICC技術(shù)由于操作簡單、成功率高、插管過程中出現(xiàn)合并癥少、相對(duì)安全、術(shù)后易于固定等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為新生兒保持靜脈開放的主要方法之一，也是一個(gè)成功的腸外營養(yǎng)方式。如何更安全快捷的置管，更好的維護(hù)PICC管路，延長置管時(shí)間，減少并發(fā)癥是現(xiàn)今關(guān)注的重點(diǎn)。在置管前充分的血管評(píng)估、做好置管前的充分準(zhǔn)備、置管及維護(hù)人員豐富的PICC臨床經(jīng)驗(yàn)，是減少置管和維護(hù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。