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（1重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 重慶 402760）

（2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重慶 400000）

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見疾病之一，主要見于老年人，其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的的10%，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達(dá)100～300ml。臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語和癲癇等神經(jīng)癥狀，顱內(nèi)高壓、出血量大的患者目前手術(shù)仍為主要治療手段[7]，顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)積氣等因素易導(dǎo)致癲癇發(fā)作[6]，一旦發(fā)生癲癇對(duì)老年患者有時(shí)是致命的，腦缺血缺氧加重神經(jīng)損害、誤吸臥床等加重肺部感染等并發(fā)癥，直接導(dǎo)致患者恢復(fù)時(shí)間延長、住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加，然而關(guān)于慢性硬膜下血腫圍手術(shù)期的癲癇預(yù)防和治療的相關(guān)研究較少，本研究意在，通過回顧性分析統(tǒng)計(jì)慢性硬膜下血腫術(shù)前術(shù)后癲癇發(fā)病率，指導(dǎo)臨床治療。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組患者女24人，男118人；年齡最大89歲，最小33歲，平均年齡67.90歲；有明確外傷史75人，外傷史不明確67人；左側(cè)出血70人，右側(cè)出血45人，雙側(cè)出血27人；以頭昏痛為主要癥狀或首發(fā)癥狀的76人，以肢體活動(dòng)障礙為主要癥狀的48人，以行為精神異常等為主要表現(xiàn)的18人；以上患者均為手術(shù)患者，未行手術(shù)或失訪患者均排除在本組患者之外，本組患者無死亡病例。

1.2 手術(shù)方法[8]

本組患者常規(guī)入院后當(dāng)天完善術(shù)前準(zhǔn)備及檢查，入院第2天行手術(shù)治療，少數(shù)顱內(nèi)高壓明顯患者，入院既行急診手術(shù)，患者配合較好的采用局麻手術(shù)，患者昏迷/精神行為異常不能配合或不能耐受局麻的采用全麻手術(shù)，根據(jù)術(shù)前CT情況，血腫密度均勻一致液化較好的采用單孔鉆顱，混雜密度、液化欠佳、有分隔的多采用雙孔鉆顱，本組患者無開瓣血腫清除患者，根據(jù)術(shù)前CT定位，單孔取血腫最厚部位，雙孔分別于額部、頂結(jié)節(jié)區(qū)域鉆孔，采用8mm鉆頭鉆開顱骨，一般顱骨鉆孔后不需擴(kuò)大骨孔，尖刀切開硬腦膜小口，血性液體流出即可，取棉片控制緩慢釋放血腫，避免快速減壓腦內(nèi)血腫形成可能，血腫引流明顯壓力下降后，“+”擴(kuò)大腦膜切口，置入8號(hào)質(zhì)軟導(dǎo)尿管，各方向緩慢沖洗，至沖洗液澄清為止，觀察無活動(dòng)新鮮出血，頂部/或單孔留置引流管一根，抬高手術(shù)側(cè)頭部沖洗排氣，明膠海綿封堵骨空，皮下仔細(xì)止血后，分層縫合頭皮。

1.3 術(shù)后處理

保留引流管3～5天，術(shù)后根據(jù)腦復(fù)張情況，及顱內(nèi)殘余血腫氣體排除情況及早拔出引流管。術(shù)后未行常規(guī)抗癲癇治療，術(shù)后補(bǔ)液促進(jìn)腦復(fù)張、止痛等對(duì)癥處理。如有癲癇發(fā)作患者，予以靜脈推注地西泮控制發(fā)作，靜脈注射或泵入丙戊酸鈉注射液、口服丙戊酸鈉緩釋片控制癲癇再次發(fā)作，一旦癲癇發(fā)作均按癲癇正規(guī)抗癲癇治療，患者意識(shí)精神狀態(tài)恢復(fù)好者，術(shù)后第2天鼓勵(lì)早日下床活動(dòng)，長期臥床患者注意肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.結(jié)果

本組患者術(shù)前以癲癇起病1例，發(fā)病率為0.69%，術(shù)后癲癇發(fā)作者5例，術(shù)后發(fā)生率3.47%；發(fā)作形式包塊四肢強(qiáng)直痙攣發(fā)作、口角抽搐部分發(fā)作，經(jīng)抗癲癇治療，控制效果均較好，無持續(xù)狀態(tài)患者，無死亡病例；發(fā)作時(shí)間在術(shù)后3～11天之內(nèi)，2例患者是術(shù)后7天發(fā)作，1例術(shù)后3天發(fā)作，1例術(shù)后5天發(fā)作口角抽搐，1例患者術(shù)后11天，出院后3天發(fā)作癲癇，再次入院，復(fù)查頭顱MRI提示術(shù)區(qū)存在灶狀腦挫傷；發(fā)作后及時(shí)行動(dòng)態(tài)腦電圖檢查，均未見爆發(fā)性棘尖波病例，腦電表現(xiàn)為一過性尖波、慢波增多；發(fā)作后常規(guī)復(fù)查頭顱CT均未見新鮮出血病例，CT提示存在不同程度顱內(nèi)積氣，腦復(fù)張程度無明顯不同；1例患者反復(fù)發(fā)作3次，其余4例發(fā)作1次后均未見反復(fù)發(fā)作病例，術(shù)后隨訪3月，無癲癇再發(fā)病例；慢性硬膜下血腫平均住院日9.5天，而癲癇發(fā)作患者平均住院日16.3天，較未發(fā)癲癇患者住院時(shí)間明顯延長。

3.討論

慢性硬膜下血腫，是神經(jīng)外科臨床常見疾病，老年人高發(fā)，男性發(fā)病率高于女性，腦內(nèi)血腫、腦挫裂、顱內(nèi)積氣，易繼發(fā)癲癇，以得到了臨床證實(shí)[6，9]，然而關(guān)于慢性硬膜下血腫臨床癲癇發(fā)病情況，臨床研究較少，目前關(guān)于硬膜下血腫的研究多集中在發(fā)病機(jī)制、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥等方面，本病主要見于老年人，因此一旦發(fā)生癲癇，影響患者恢復(fù)，住院時(shí)間延長，甚至導(dǎo)致糾紛可能，因此慢性硬膜下血腫術(shù)前術(shù)后圍手術(shù)期是否常規(guī)預(yù)防癲癇發(fā)作，臨床無共識(shí)。

目前關(guān)于外傷、顱內(nèi)占位病變的癲癇預(yù)防已有相關(guān)共識(shí)，而慢性硬膜下血腫圍手術(shù)期癲癇預(yù)防尚未引起臨床醫(yī)生關(guān)注，研究較少，術(shù)前術(shù)后癲癇發(fā)病率是否存在差異，是否已經(jīng)發(fā)現(xiàn)常規(guī)預(yù)防，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前以癲癇起病發(fā)病率低，本組142例僅有1例，國內(nèi)目前尚缺少大樣本調(diào)查，而術(shù)后是癲癇高發(fā)期，尤其術(shù)后1周內(nèi)，本研究142例術(shù)后發(fā)生5例，國內(nèi)可見相關(guān)報(bào)道，如楊柳報(bào)道[2]，162例發(fā)現(xiàn)7例，周永剛報(bào)道47例發(fā)現(xiàn)6例[1]，因此慢性硬膜下血腫手術(shù)導(dǎo)致癲癇的發(fā)生率增加，因此癲癇預(yù)防主要在于術(shù)后早期的預(yù)防。

腦外傷是慢性硬膜下血腫主要的發(fā)病危險(xiǎn)因素，隨著年齡增長，腦實(shí)質(zhì)萎縮，使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜已于分離，同時(shí)腦組織體積變小導(dǎo)致橋靜脈張力增高，頭部外傷或輕微擺動(dòng)均有可能導(dǎo)致橋靜脈撕裂出血硬腦膜下腔，因此出血位于蛛網(wǎng)膜于硬腦膜之間的硬膜下，顱腦損傷后的早期癲癇和晚期癲癇，早期典型發(fā)病機(jī)制是腦皮層損傷受刺激有關(guān)、晚期癲癇與腦組織損傷后形成瘢痕灶有關(guān)[3-4]，而慢性硬膜下血腫是顱腦損傷后晚期癲癇的高發(fā)因素之一，顱腦損傷后晚期癲癇發(fā)病率是顱腦損傷住院患者的5%，其中慢性硬膜下出血導(dǎo)致癲癇所占比例未查見相關(guān)研究，本研究發(fā)現(xiàn)慢性硬膜下血腫致晚期癲癇發(fā)病率僅0.69%，發(fā)病率較低考慮和發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

然而術(shù)后癲癇發(fā)病率較術(shù)前明顯增高，目前已有研究表明[5]，鉆孔引流術(shù)后顱內(nèi)積氣導(dǎo)致患者精神行為異常，氣體吸收后精神癥狀消失，本月研究中，術(shù)后癲癇發(fā)作時(shí)間主要是3～7天內(nèi)，術(shù)后癲癇患者均存在不同程度積氣、留置引流管刺激，導(dǎo)致術(shù)后早期的癲癇發(fā)作，1例患者術(shù)后11發(fā)作癲癇，后MRI證實(shí)與術(shù)中腦挫裂傷有關(guān)。慢性硬膜下血腫術(shù)后癲癇有自己特點(diǎn)，不同于其他腦外傷后的癲癇發(fā)作，一般治療效果較好，癥狀控制后，隨訪3月，少見反復(fù)發(fā)作者，腦電圖檢查也可支持積氣、引流管等刺激有關(guān)，此類患者腦電圖少見典型棘尖波，難以定位異常放電灶，氣體吸收、引流管拔除后，刺激因素去除，無癲癇再發(fā)作，因此術(shù)后7內(nèi)是預(yù)防癲癇發(fā)作的關(guān)鍵時(shí)間段。癲癇發(fā)作者及時(shí)復(fù)查頭顱CT，排除新鮮出血、腦挫裂傷水腫等顱內(nèi)變化是有必要的，如存在腦挫裂傷等因素，及時(shí)溝通，有可能癲癇反復(fù)發(fā)作，需長期口服藥物治療。

慢性硬膜下血腫主要見于老年人，心肺功能下降，腦萎縮，神經(jīng)功能下降，一旦有癲癇發(fā)作，腦缺血缺氧，并發(fā)癥增多，恢復(fù)時(shí)間延長，本研究發(fā)現(xiàn)，未發(fā)癲癇患者平均住院日9.5天，而癲癇發(fā)作患者平均住院日16.3天，較未發(fā)癲癇患者住院時(shí)間明顯延長，因此慢性硬膜下血腫術(shù)后的癲癇預(yù)防在一定程度是有必要的，是否術(shù)后常規(guī)預(yù)防，有待進(jìn)一步大樣本研究證明。

綜上，慢性硬膜下血腫術(shù)后癲癇發(fā)病率遠(yuǎn)高于術(shù)后，因此術(shù)后的癲癇預(yù)防是有必要的，術(shù)后7天內(nèi)是癲癇高發(fā)期，因此預(yù)防關(guān)鍵時(shí)間是術(shù)后1周內(nèi)，同時(shí)注意癲癇預(yù)防的藥物濃度。早期可選擇靜脈藥物，及早達(dá)到藥物濃度，后序貫口服；術(shù)后癲癇發(fā)作患者發(fā)病有自己特點(diǎn)，無需大量長期口服。