黃邦洋 熊乾允 胡化 劉旭起 蘭中德

（洪湖市第二人民醫(yī)院 湖北 洪湖 433202）

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，其發(fā)病率可達(dá)10%[1]。治療以闌尾切除為主。LA是安全、有效的，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，術(shù)后切口瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，已成為闌尾切除的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。通過回顧分析2015年1月—2018年10月，我院380例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的臨床資料。373例順利完成腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中均采用可吸收線圈套器處理殘端，效果良好，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集380例急性闌尾炎手術(shù)患者的臨床資料，其中男212例，女168例，年齡6～86歲，平均（42.6±21.3）歲。發(fā)熱87例，中度腹痛87.5%，11例10歲以下闌尾炎患者。7例中轉(zhuǎn)開腹，2例考慮為回盲部腫瘤，5例殘端處理困難。發(fā)病超72小時(shí)患者89例。5例因早期臨床表現(xiàn)不典型，而被迫＞72小時(shí)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

腹腔鏡手術(shù)均為插管全麻，麻醉滿意后，常規(guī)三孔法，在手術(shù)困難情況下增加一個(gè)輔助孔。臍上緣建立10mm觀察孔，恥骨聯(lián)合上方5～10cm及麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方1～2cm建立5mm操作孔。增加輔助孔位于右肋緣下。取頭低腳高位，左側(cè)傾15度。置鏡觀察腹腔，分離粘連及吸凈滲液或膿液。常規(guī)吸引器鈍性分離。順逆結(jié)合，其中順行切除210例。提起闌尾，雙極電凝鉗電凝分離闌尾系膜，直到根部。分離時(shí)緊貼闌尾腔，盡量多留系膜，便于Hem-o-lok夾鉗夾。闌尾根部圈套器結(jié)扎，如不滿意加8字縫合。1例因結(jié)扎不全，使有第二個(gè)圈套器再次結(jié)扎闌尾殘端。系膜置Hem-o-lok夾1～3枚。1枚結(jié)扎不全，對(duì)側(cè)再鉗夾1枚，讓兩夾之間有部分重疊，如仍不滿意，則在兩夾之間盲夾1枚，確保系膜結(jié)扎完全。滲液較多者或沖洗后患者放置腹腔引流管。闌尾標(biāo)本裝袋后，麥?zhǔn)宵c(diǎn)操作孔或臍孔取出標(biāo)本。

1.3 觀察情況

記錄手術(shù)時(shí)長（51.3±12.8）min，出血量（18.4±3.2）ml，住院時(shí)長（4.6±1.1）天，住院費(fèi)用（0.95±0.21）萬；術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出血（0例）、腸梗阻（5例）、腹腔膿腫（4例）、切口感染（1例），殘端瘺（1例），殘端瘺患者術(shù)后病檢為闌尾結(jié)核；切口感染1例為中轉(zhuǎn)開腹患者。除1例腸梗阻患者結(jié)腸造口外，余下所有并發(fā)癥均未二期手術(shù)，保守治療后治愈。腸梗阻患者心功能不全，先天性結(jié)腸旋轉(zhuǎn)不良，闌尾位于肝下，術(shù)后腹脹引起低氧二期行結(jié)腸造口術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗感染、抑酸及補(bǔ)液治療。腹膜炎較重者，給予營養(yǎng)支持。所有患者督促早期下床活動(dòng)，待腸功能恢復(fù)后，進(jìn)流質(zhì)飲食。無并發(fā)癥后出院。

2.結(jié)果

380例腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，7例中轉(zhuǎn)開腹，2例考慮為回盲部腫瘤，5例殘端處理困難，中轉(zhuǎn)率1.8%。373例順利完成腹腔鏡手術(shù)。129例復(fù)雜殘端，其中發(fā)病≤72小時(shí)病例中，闌尾位于盲腸后位、肝下和漿膜外21例，根部壞疽或穿孔9例；發(fā)病超72小時(shí)患者89例。10例行四孔法手術(shù)。本組患者均雙極電凝鉗電凝分離闌尾系膜，Hem-o-lok夾鉗夾，闌尾根部圈套器結(jié)扎。2例使用兩個(gè)圈套器，5例因殘端水腫嚴(yán)重部分切割加行8字縫扎。手術(shù)時(shí)長（51.3±12.8）min，出血量（18.4±3.2）ml，住院時(shí)長（4.6±1.1）天，住院費(fèi)用（0.95±0.21）萬；術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出血（0例）、腸梗阻（5例）、腹腔膿腫（4例）、切口感染（1例），殘端瘺（1例），殘端瘺患者術(shù)后病檢為闌尾結(jié)核；切口感染1例為中轉(zhuǎn)開腹患者。除1例腸梗阻患者結(jié)腸造口外，余下所有并發(fā)癥均未二期手術(shù)，保守治療后治愈。術(shù)后隨訪1年，均無不適。

3.討論

急性闌尾炎典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，臨床診斷無特異性。首診多位于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本組中87.5%闌尾炎患者因中度腹痛，不能耐受就診。5例因早期臨床表現(xiàn)不典型，而被迫＞72小時(shí)手術(shù)。診斷以體征及臨床經(jīng)驗(yàn)為主，輔助以B超及CT可提高確診率。闌尾炎治療傳統(tǒng)以開放手術(shù)為主，LA是對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)的顛覆[3]，被越來越多術(shù)者及患者所接受，具有切口小，手術(shù)時(shí)間短，損傷小，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。在診斷不明患者中腹腔鏡手術(shù)具有絕對(duì)優(yōu)勢，特別是女性患者。

闌尾切除術(shù)中對(duì)闌尾殘端的處理是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。文獻(xiàn)報(bào)道的闌尾殘端處理的方法有很多，如Endo-loop套扎[6]，鈦夾[7]，可吸收夾、Hem-o-lok夾閉[8]、縫線結(jié)扎法、腹腔鏡縫合法、O形縫扎法[9]，endostapler切割閉合法[10]等。LA殘端處理方法沒有定論?？偨Y(jié)大體上分為三類：夾閉法、縫合結(jié)扎法、包埋法。（1）夾閉法：包括鈦夾、可吸收夾、Hem-o-lok夾、endostapler切割閉合法。優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，基本不用額外培訓(xùn)，閉合牢固、不易脫落；缺點(diǎn)：可吸收夾、endostapler切割閉合法費(fèi)用較高，不易在基層醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用。金屬異物殘留，對(duì)后期腹部檢查易產(chǎn)生偽影?？晌諍A鉗口較短易致閉合不全。（2）縫合結(jié)扎法，包括各種絲線結(jié)扎及縫扎的方法。優(yōu)點(diǎn)：無金屬異物殘留，組織相容性好，可根據(jù)手感調(diào)整打結(jié)力度、安全性好[11]。缺點(diǎn)：腹腔鏡下結(jié)扎、縫合技巧要求高，操作耗時(shí)。（3）殘端包埋。優(yōu)點(diǎn)：保證回盲部的表面光滑，減少炎性滲出與粘連，體內(nèi)無異物。缺點(diǎn)：根部水腫嚴(yán)重時(shí)包埋易撕裂腸壁，增加腸瘺風(fēng)險(xiǎn)。逢合耗時(shí)較長，適得其反。目前多不主張腹腔鏡下荷包包埋法[12]。

本研究殘端處理統(tǒng)一使用圈套器結(jié)扎，其中復(fù)雜殘端129例，并發(fā)癥發(fā)生率2.9%。使用圈套器我們經(jīng)驗(yàn)是：輔助鉗交由助手，牽拉提起闌尾，推結(jié)時(shí)雙手操作圈套器，慢慢用力，靠近根部時(shí)，助手放松闌尾，讓闌尾處于無張力狀態(tài)，再收緊圈套器。不用追求一次到位，用力易適中，邊推邊觀察。根部壞疽時(shí)可以套扎部分盲腸壁，確保結(jié)扎牢靠。如套扎中存在切割或脫落可能，可靠近盲腸再次上一枚圈套器或8字縫扎。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[6-12]，在LA中圈套器使用處理殘端優(yōu)勢體現(xiàn)在：（1）殘端圈套器使用可以同時(shí)結(jié)扎緊貼根部的血管，減少出血并發(fā)癥。（2）闌尾殘端水腫嚴(yán)重，鈦夾鉗夾易不全、不緊或切割危險(xiǎn)[13]。圈套器可以結(jié)扎較大塊組織并且牢靠，不易切割。復(fù)雜殘端應(yīng)優(yōu)先選擇應(yīng)用。（3）對(duì)于結(jié)扎不緊或可疑脫落時(shí)，可以再次使有第二個(gè)圈套器，不占用殘端空間，方便、快捷。（4）根部壞疽或穿孔時(shí)，可以適當(dāng)靠近回盲部套扎部分盲腸壁。（5）避免巡回過多準(zhǔn)備各種器械，統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程。（6）圈套器價(jià)格低廉，體內(nèi)可能完全吸收。（7）避免腹腔內(nèi)打結(jié)，縮短手術(shù)時(shí)間。切割嚴(yán)重時(shí)，果斷中轉(zhuǎn)開腹處理。滲出液為膿性時(shí)行腹腔沖洗引流，StPeter報(bào)道認(rèn)為腹腔沖洗不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)于腹腔污染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)行腹腔沖洗[14]。本組殘端均未包理。有2例使用兩個(gè)圈套器，5例因殘端水腫嚴(yán)重部分切割加行8字縫扎。5例殘端處理困難中轉(zhuǎn)開腹。闌尾殘端處理不理想可能帶來的痛苦遠(yuǎn)較中轉(zhuǎn)開腹多，適時(shí)選擇開腹在基層醫(yī)院也是必要的[15]。

綜上，圈套器在LA中處理闌尾殘端對(duì)比其它處理方法，具有操作方便，費(fèi)用低廉，結(jié)扎滿意，不易切割，縮短手術(shù)時(shí)間，無異物殘留，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中殘端處理困難時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇應(yīng)用。