陳墾（通訊作者） 朱蘭

（四川寶石花醫(yī)院放射科 四川 成都 610213）

子宮的良性腫瘤及腫瘤樣病變包括：子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥、子宮腺瘤樣瘤、子宮息肉狀腺肌瘤、宮頸納氏囊腫、宮頸膿腫等，其中子宮平滑肌瘤是女性生殖器官中一類較為常見的良性腫瘤，又被叫做纖維肌瘤、子宮纖維瘤。目前臨床針對(duì)子宮肌瘤的組織起源尚未做出統(tǒng)一定論[1]，但認(rèn)為其可能與正常肌層細(xì)胞突變、性激素分泌異常等因素相關(guān)。子宮出血、腹部包塊、疼痛、白帶異常等是本病的常見表現(xiàn)，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。早期診斷、及時(shí)治療，是減輕子宮良性病變患者的癥狀、提高預(yù)后療效的關(guān)鍵。X線、CT等在子宮結(jié)構(gòu)診斷方面缺乏特異性，本文主要探究MRI檢查在子宮良性腫瘤及腫瘤樣病變的成像特點(diǎn)，評(píng)估其診斷價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2016年7月—2018年8月行MRI檢查發(fā)現(xiàn)、臨床資料完整并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的86例子宮良性腫瘤及腫瘤樣病變患者資料進(jìn)行分析，年齡29～61歲，平均42.7歲。所有對(duì)象對(duì)本次知情并主動(dòng)參與，均在經(jīng)期后3～4d進(jìn)行檢查。主要癥狀為腹部不適、腹痛、腹部包塊、月經(jīng)紊亂、膀胱或直腸刺激癥狀等。

1.2 方法

選用西門子MAGNETION Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振儀，體部線圈，仰臥位。平掃為TSE序列，包括T2WI矢狀位及T1WI、T2WI、T2WI壓脂軸位，增強(qiáng)為T1WI壓脂3D-vibe序列。T1WI，TR/TE，500/10ms，T2WI，TR/TE，3500/105ms。軸位層厚 6mm，矢狀位層厚5mm。全部行增強(qiáng)掃描，造影劑為釓貝葡胺注射液，0.1mmol/kg，經(jīng)肘靜脈高壓注射器快速團(tuán)注，速率3ml/s。

2.結(jié)果

MRI橫斷面與矢狀面T2WI圖像能清晰的呈現(xiàn)出子宮所處方位及大小、子宮與宮頸結(jié)構(gòu)等，T1WI圖像則無法呈現(xiàn)以上信息。86例均術(shù)后病例檢查確診為子宮良性病變，子宮肌瘤52例，全部病灶在T1WI均表現(xiàn)為等或低信號(hào)，T2WI上表現(xiàn)為低或混雜信號(hào)，例如脂肪變性則為高信號(hào)，鈣化在T1WI與T2WI上均表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI能呈現(xiàn)出子宮肌層和內(nèi)膜見的結(jié)合帶，表現(xiàn)為低信號(hào)，故此當(dāng)出現(xiàn)子宮肌瘤時(shí)，特別是黏膜下及壁間肌瘤時(shí)，T2WI可表現(xiàn)為結(jié)合帶局部斷離或整體消失；MRI圖像上瘤體周邊通?？捎^察到大范圍的血管斷面，在T1WI與T2WI內(nèi)表現(xiàn)為信號(hào)缺失區(qū)，總之退變者信號(hào)混雜，在出血者呈短T2信號(hào)，DWI信號(hào)可增高，增強(qiáng)掃描子宮肌瘤呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，程度與肌層相仿或略低；子宮肌瘤除上述較特征性的MRI表現(xiàn)外，MRI檢查對(duì)肌瘤的定位亦有較高價(jià)值，在T2WI序列中能明確區(qū)分肌壁間肌瘤、粘膜下肌瘤、漿膜下肌瘤。20例確診為子宮腺肌癥，其中13例患者宮體增大、輪廓光滑，肌層彌漫性增厚，結(jié)合帶厚度為12～37mm，結(jié)合帶在T1WI上體現(xiàn)為等信號(hào)，和子宮肌層信號(hào)相似，在T2WI上表現(xiàn)為稍低信號(hào)；8例患者M(jìn)RI檢查提示病灶位于子宮壁（前壁4例，后壁3例），表現(xiàn)為子宮局限性增大，結(jié)合帶部分區(qū)段增厚，有圓形或類似圓形結(jié)節(jié)，無包膜覆蓋，信號(hào)以等或低信號(hào)較為常見。子宮內(nèi)膜息肉6例，均沿宮腔長軸方向生長，邊界清楚，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)長條狀及結(jié)節(jié)狀腫物，有蒂與內(nèi)膜相連，T2WI呈高低混雜信號(hào)，5例病變DWI未見明顯擴(kuò)散受限，增強(qiáng)掃描與內(nèi)膜及肌層相似，1例病變小部分DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描延遲期呈網(wǎng)格狀強(qiáng)化與內(nèi)膜及肌層相似，T2WI序列顯示高低混雜信號(hào)，具有較高的特征性；8例被確診為納氏囊腫，在宮頸區(qū)域?qū)嵸|(zhì)內(nèi)卵圓形邊界光滑的T1WI及T2WI序列高信號(hào)影，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。

3.討論

3.1 子宮肌瘤的MRI診斷

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中發(fā)生率最高的良性腫瘤，35～50歲女性是本病的好發(fā)群體，當(dāng)女性機(jī)體中雌激素分泌水平過高時(shí)候，本病發(fā)生率將會(huì)明顯增加[2]。超聲技術(shù)盡管能及時(shí)發(fā)現(xiàn)本病并對(duì)其做出正確診斷，但針對(duì)誘發(fā)子宮內(nèi)膜受壓形體改變與子宮形態(tài)異常的肌瘤者，其在診斷上體現(xiàn)出較明顯的局限性。而MRI在子宮肌瘤的定性與定位診斷上更占優(yōu)勢(shì)。針對(duì)具有特異性臨床癥狀的肌瘤者，其在MRI T1WI上表現(xiàn)為等或略低信號(hào)，而在T2WI上呈均勻低信號(hào)，特別是在T2WI上病灶信號(hào)和子宮肌層、宮腔黏液信號(hào)表現(xiàn)上存在明顯差異。通常認(rèn)為，該信號(hào)特點(diǎn)和肌瘤中細(xì)胞羅列緊密、不同細(xì)胞之間缺乏充足孔徑存儲(chǔ)液體、黏蛋白及膠原纖維等存在相關(guān)性。MRI能實(shí)現(xiàn)對(duì)軟組織特別是宮黏膜、肌層及結(jié)合層等子宮必需層具備較高的分辨率，且能夠?qū)崿F(xiàn)三維成像，進(jìn)而促使MRI能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)子宮肌瘤數(shù)目、結(jié)構(gòu)形態(tài)及其他相關(guān)特征的整體顯示，通常情況下，子宮肌瘤的形態(tài)以圓形或卵圓形為主，邊緣清晰，內(nèi)膜層與連結(jié)層在壓力作用下可出現(xiàn)扭曲變形，但不會(huì)出現(xiàn)斷離損傷情況，這是本病與其他子宮良性腫瘤及腫瘤樣病變鑒別診斷的重要依據(jù)之一。有臨床研究指出[3]，當(dāng)MRI T1WI與T2WI圖像上的信號(hào)影變?yōu)門1WI上等信號(hào)、T2WI上高信號(hào)影，且連結(jié)層內(nèi)膜層與漿膜層被侵入且中斷時(shí)，則可做出子宮肌瘤惡變的診斷。而多發(fā)性子宮肌瘤的MRI圖像表現(xiàn)出特異性，瘤體周邊較為順滑、有非彌漫性浸潤性生長的態(tài)勢(shì)，連結(jié)層厚度未明顯增加，這是其與子宮腺肌癥之間鑒別的重要依據(jù)。針對(duì)黏膜下子宮肌瘤，其MRI影像表現(xiàn)為子宮前壁內(nèi)信號(hào)異常?？山Y(jié)合腫瘤在T1WI上信號(hào)的表現(xiàn)與增強(qiáng)掃描影像特點(diǎn)，做出進(jìn)一步鑒別診斷?？傊?，MRI檢查有效彌補(bǔ)了CT、B超等傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)在子宮肌瘤定位與定性診斷方面存在的不足，能準(zhǔn)確地將肌瘤的位置、大小及周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系顯示清楚，為臨床診治提供了完備的影像學(xué)資料。

3.2 子宮腺肌癥

當(dāng)下，臨床針對(duì)子宮腺肌癥常用的影像學(xué)檢查方法有陰道超聲、MRI、CT等，CT檢查過程對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較明顯的輻射，且有資料記載[4]，其對(duì)子宮腺肌癥的診斷率約為75.0%，低于MRI的94.4%；陰道超聲檢查對(duì)患者產(chǎn)生的影響較小，檢查過程快捷，但影響診斷結(jié)果的因素較多。MRI具有軟組織分辨率高、無輻射、圖像好、可重復(fù)性優(yōu)良等優(yōu)勢(shì)特征，故此成為當(dāng)下臨床子宮腺肌癥臨床診斷的首選技術(shù)。子宮腺肌癥的MRI表現(xiàn)與病理學(xué)基礎(chǔ)如下。

3.2.1 子宮體積擴(kuò)增 病灶和肌層邊緣模糊，侵襲子宮肌層的內(nèi)膜依然具備正常內(nèi)膜周期性增生與分泌功能、病灶周邊子宮平滑肌纖維代償性增生是本病以上表征的病理基礎(chǔ)；

3.2.2 結(jié)合帶厚度增加 結(jié)合帶是異位內(nèi)膜組織周圍增生的平滑肌，在T2WI上呈現(xiàn)為低信號(hào)。結(jié)合帶厚度、邊界清晰度、結(jié)構(gòu)形態(tài)是MRI診斷子宮腺肌癥的重要依據(jù)。若結(jié)合帶厚度的最大值＜8mm，則提示子宮腺肌癥的患病率較低，結(jié)合帶越厚，子宮腺肌癥發(fā)生率越高，厚度＞12mm時(shí)MRI對(duì)子宮腺肌癥診斷的準(zhǔn)確度與特異度分別為85.0%、95.0%[5]。

3.2.3 信號(hào)不均勻 被侵入的子宮內(nèi)膜伴隨激素分泌水平而出現(xiàn)周期性增生、分泌與出血等情況，例如新出血表現(xiàn)為T1WI與T2WI均表現(xiàn)為高信號(hào)影，陳舊性出血T1WI與T2WI分別表現(xiàn)為低信號(hào)、高信號(hào)影。

針對(duì)子宮腺肌癥的臨床鑒別診斷，需把握如下幾點(diǎn)特征：①子宮變形以局限性外凸為主，子宮肌瘤子宮內(nèi)膜變形呈“S”型，內(nèi)膜光澤清晰，有假包膜，T2WI上的信號(hào)低于結(jié)合帶；②彌漫性子宮腺肌癥子宮彌漫性增大，局限性表現(xiàn)為不對(duì)稱性增大，子宮內(nèi)膜不受壓，內(nèi)膜均勻性偏移，和結(jié)合帶分界欠清晰；病灶通常無包膜，和肌層不能準(zhǔn)確辨識(shí)；T2WI上信號(hào)輕度和結(jié)合帶基本一致。

3.3 子宮息肉

子宮內(nèi)膜息肉（endometrialpolyps，EPS）是常見的子宮內(nèi)膜良性病變之一，是子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生，借細(xì)長的蒂附著于子宮腔內(nèi)壁的腫塊。息肉形成的原因可能與炎癥、內(nèi)分泌紊亂，特別是雌激素水平過高有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，息肉是來自未成熟的子宮內(nèi)膜，尤其是基底部內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜息肉可引起陰道不規(guī)則流血、不孕等，若治療不及時(shí)還可能引起惡性變化，會(huì)嚴(yán)重影響女性患者的身體檢查與生活質(zhì)量。MRI技術(shù)是利用核磁共振成像的原理而制成的一種新型的影像學(xué)診斷技術(shù)，近年來該技術(shù)在臨床上應(yīng)用范圍較廣。特別是對(duì)于軟組織的影像檢查，MRI具有良好的分辨率以及多方位成像的特點(diǎn)[4-5]。近年來應(yīng)用MRI技術(shù)對(duì)子宮疾病的檢查應(yīng)用較多，效果較為良好。對(duì)病理證實(shí)6例子宮內(nèi)膜息肉患者進(jìn)行了總結(jié)分析，病變均沿宮腔長軸方向生長，邊界清楚，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)長條狀及結(jié)節(jié)狀腫物，多數(shù)患者為窄基底，與子宮內(nèi)膜相連，2例患者腫塊有蒂與內(nèi)膜相連，腫塊T2WI呈高低混雜信號(hào)，5例病變DWI未見明顯擴(kuò)散受限，增強(qiáng)掃描與內(nèi)膜及肌層相似，1例病變小部分DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描延遲期呈網(wǎng)格狀強(qiáng)化與內(nèi)膜及肌層相似，所有患者腫塊與子宮內(nèi)膜結(jié)合帶完整。但總體來講MRI診斷子宮內(nèi)膜息肉缺乏特異性，在6例病變中2例病變術(shù)前誤診為子宮內(nèi)膜癌，1例誤診為粘膜下肌瘤，所以MRI診斷應(yīng)該結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、宮腔鏡檢查、生化檢驗(yàn)結(jié)果等資料。目前宮腔鏡檢查被認(rèn)為是診斷子宮內(nèi)膜息肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能直觀息肉的位置、大小、數(shù)目及宮腔情況，還能進(jìn)行有效的治療。

3.4 宮頸納氏囊腫

宮頸腺囊腫又叫宮頸納氏囊腫，宮頸納氏囊腫（可稱“納囊”）同宮頸糜爛、宮頸息肉一樣，是慢性宮頸炎常見的一種表現(xiàn)。宮頸糜爛愈合過程中，新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口阻塞；腺管周圍的結(jié)締組織增生或瘢痕形成壓迫腺管，使腺管變窄甚至阻塞，腺體分泌物引流受阻，滯留形成的囊腫叫宮頸納氏囊腫。宮頸腺囊腫是炎癥而非腫瘤。納氏囊腫是慢性宮頸炎的一種常見表現(xiàn)，本病發(fā)生和長期慢性炎癥反應(yīng)、宮頸纖維化及宮頸腺管受壓變形等因素相關(guān)。本次確診的7例納氏囊腫患者，在MRI圖像上均可見宮頸管區(qū)域小的、卵圓形T2WI高信號(hào)影，6例病變T1WI呈低信號(hào)，1例T1WI呈高信號(hào)，病灶邊界光滑，彌散加權(quán)序列未見擴(kuò)散受限，增強(qiáng)掃描病灶未見明顯強(qiáng)化，均有以上典型的影像學(xué)表現(xiàn)。

4.小結(jié)

MRI多模態(tài)檢查有益于提升子宮良性腫瘤及腫瘤樣病變的定性與定位診斷率，特別是T2WI圖像能更清晰的呈現(xiàn)出子宮各層結(jié)構(gòu)，進(jìn)而提升疾病早期的確診率，對(duì)疾病臨床治療方案的選擇、預(yù)后等均有重要的臨床價(jià)值。