余桂華

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院 普外二科，福建 南平 353000）

腹股溝疝為普外科的常見病，1989年Lichtenstein首先提出無張力修補(bǔ)的理念，由于具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[1]，目前已基本替代傳統(tǒng)手術(shù)。但是由于補(bǔ)片的使用，一旦感染，術(shù)后處理十分棘手。本文回顧分析2013年1月- 2017年12月年本院17例腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片感染的治療資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

2013年1 月- 2017年12月本院腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片感染病例17例，男16例，女1例；年齡53～79歲，平均（63±7.1）歲。17例均為單側(cè)腹股溝疝，其中11例為斜疝，6例為直疝，16例行疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中放置美國巴德公司聚丙烯網(wǎng)塞及補(bǔ)片（11例為普通補(bǔ)片，5例為輕量型補(bǔ)片），1例直疝患者疝環(huán)缺損大行Modify Kugle無張力修補(bǔ)術(shù)，補(bǔ)片為美國巴德公司產(chǎn)品。感染發(fā)現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后3～10 d，平均（5.6±2.1） d，表現(xiàn)為手術(shù)切口紅腫、疼痛、發(fā)熱、血象升高、拆線或切口撐開后有渾濁液體流出等。

1.2 方法

1.2.1 保守治療 術(shù)后密切觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)感染累及補(bǔ)片，及時(shí)敞開切口感染部分，去除壞死組織，充分暴露感染區(qū)，用3%雙氧水、碘伏沖洗創(chuàng)面，使用廣譜抗生素。開始的5～6 d內(nèi)，每天換藥至少2次，并用雙氧水、碘伏沖洗，及時(shí)去除分泌物和壞死組織。處理1周后，感染情況一般均有明顯改善。第二階段加用自制負(fù)壓封閉引流，切口換藥沖洗后，用去除針頭的頭皮針作為沖洗管放置于創(chuàng)面底部，并將適當(dāng)大小的紗布2、3層嵌入傷口中，負(fù)壓吸引管用吸痰管包繞紗布后放置于創(chuàng)面紗布表面，再使用醫(yī)院透明敷貼封閉切口，負(fù)壓維持在0.02 mPa左右，沖洗管間斷碘伏沖洗。早期每天換藥清理沖洗創(chuàng)面，負(fù)壓封閉引流，后期可依據(jù)具體情況1～2 d更換或改為普通換藥。

1.2.2 手術(shù)方法 外科換藥時(shí)間一般控制在1.0～1.5個(gè)月左右，失敗者均再次手術(shù)取出補(bǔ)片。采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉即腰硬聯(lián)合麻醉，竇道形成者用美蘭灌注染色，沿原切口切開，補(bǔ)片與周圍組織粘連嚴(yán)重，瘢痕增厚，主要用鐵頭吸引器或鈍頭止血鉗沿補(bǔ)片表面作鈍性分離，網(wǎng)塞一般浸泡在膿液里，呈游離狀態(tài)，多可鈍性分離去除，清除壞死組織，用3%雙氧水、碘伏沖洗創(chuàng)面。于精索后方用傷口深部的上下緣瘢痕組織間斷縫合或用生物補(bǔ)片修補(bǔ)，腹外斜腱膜下置入真空負(fù)壓引流管，I期縫合，每日換藥，密切觀察切口愈合情況。

1.2.3 觀察隨訪 統(tǒng)計(jì)感染切口外科換藥恢復(fù)的時(shí)間和手術(shù)去除補(bǔ)片后切口恢復(fù)時(shí)間，所有病例順利出院后均隨訪6個(gè)月以上，統(tǒng)計(jì)分析切口再次感染或疝復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

11例經(jīng)26～32 d外科換藥后痊愈，平均（29.0±1.8）d；6例保守治療失敗，再次手術(shù)去除補(bǔ)片，術(shù)后切口恢復(fù)時(shí)間11～16 d，平均（12.5±1.4）d?；颊唔樌鲈汉箅S訪6～18個(gè)月，平均(13.0±3.3)個(gè)月，未見腹股溝疝復(fù)發(fā)和切口再次感染現(xiàn)象。

本資料中補(bǔ)片感染后總的保守治療成功率達(dá)64.7%（11/17）；5例用輕量型聚丙烯補(bǔ)片者均保守治療成功；12例用普通聚丙烯補(bǔ)片者6例保守治療成功，成功率為50%。

3 討論

無張力疝修補(bǔ)術(shù)由于諸多優(yōu)點(diǎn)目前已成為腹股溝疝公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[2]。但是與其他應(yīng)用人工材料的手術(shù)一樣，切口感染對手術(shù)的成敗至關(guān)重要，國內(nèi)有資料顯示術(shù)后切口感染的發(fā)生率為0.40%～1.12%[3-4]，一旦發(fā)生感染，術(shù)后處理十分困難棘手。

外科切口感染（surgical site infection,SSI）根據(jù)感染發(fā)生的部位分為淺層感染和深層感染。腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后淺層感染發(fā)生在腹外斜肌腱膜的上方，多數(shù)不涉及補(bǔ)片，僅表現(xiàn)為局部組織紅腫疼痛，經(jīng)外科換藥及全身使用抗生素一般可治愈。

深層感染發(fā)生在腹外斜肌腱膜下方甚至在腹橫筋膜下方，都累及補(bǔ)片，多表現(xiàn)為手術(shù)切口部位持續(xù)膿性物分泌和感染竇道形成，切口探及補(bǔ)片，臨床處理困難。有報(bào)道認(rèn)為補(bǔ)片感染形成的膿腫多位于網(wǎng)塞與周圍組織之間，位置深引流困難，而且補(bǔ)片周圍會(huì)形成一層致密的纖維囊，抗生素很難穿透發(fā)揮作用，故一旦發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片感染應(yīng)積極手術(shù)取出補(bǔ)片[5-6]，國內(nèi)趙宇航等[7]亦報(bào)道收治的22例補(bǔ)片感染病例均保守失敗，最后都手術(shù)取出補(bǔ)片。但也有相關(guān)臨床資料顯示，經(jīng)強(qiáng)有力的換藥后，大多數(shù)病例在保留補(bǔ)片的情況下也可治療成功[8]，本資料也驗(yàn)證了這點(diǎn)，成功率可達(dá)64.7%（11/17）。

外科感染的發(fā)生取決于細(xì)菌的數(shù)量和毒力、機(jī)體局部環(huán)境、患者全身的抵抗力等因素。無張力疝修補(bǔ)術(shù)由于補(bǔ)片、網(wǎng)塞的使用，切口內(nèi)的局部環(huán)境對切口感染的處理十分不利：①補(bǔ)片周圍會(huì)形成一層致密的纖維囊阻擋抗生素局部發(fā)揮作用；②普通聚丙烯補(bǔ)片中網(wǎng)孔數(shù)較多，細(xì)菌易黏附；③普通聚丙烯補(bǔ)片中網(wǎng)孔孔徑小，不利于巨噬細(xì)胞游走清除細(xì)菌。但是細(xì)菌的數(shù)量和毒力在外科感染也起到至關(guān)重要的作用，甚至可以說，沒有細(xì)菌就沒有外科感染。既然由于補(bǔ)片切口內(nèi)的局部環(huán)境不易改善，筆者于是在治療策略上把控制切口內(nèi)細(xì)菌作為主要的著力點(diǎn)，早期徹底暴露感染區(qū)，去除壞死組織，每天堅(jiān)持用雙氧水、碘伏沖洗創(chuàng)面及補(bǔ)片，以達(dá)到最大的滅菌效果。在此基礎(chǔ)上適當(dāng)運(yùn)用簡易的負(fù)壓封閉引流，減輕創(chuàng)面組織水腫，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長[9]。在本資料中，發(fā)生深部感染17例，其中有11例經(jīng)上述外科處理后治愈，成功率可達(dá)64.7%（11/17），還是很令人鼓舞的。

深部感染在外科換藥無效的情況下需要手術(shù)取出補(bǔ)片，而取出補(bǔ)片后傷口的愈合和疝的復(fù)發(fā)也是大家比較關(guān)心的問題[10-11]。持續(xù)一段時(shí)間的換藥處理可使傷口深部上下緣的纖維組織明顯增生，同時(shí)因?yàn)楦构蓽橡扌g(shù)后組織缺損的范圍小，多數(shù)情況下可達(dá)到直接縫合的條件。生物補(bǔ)片能在體內(nèi)逐漸被降解、改建，最終完全被替換成自體組織，同時(shí)具有抗感染、提供組織修復(fù)張力及預(yù)防與臟器粘連等優(yōu)點(diǎn)，是補(bǔ)片取出后修補(bǔ)組織缺損的理想材料。在本資料中6例再次手術(shù)取出補(bǔ)片，4例切口直接I期手術(shù)縫合，2例補(bǔ)片取出后組織缺損，使用了生物補(bǔ)片修補(bǔ)，術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)和感染再發(fā)情況，獲得滿意的治療效果。

補(bǔ)片材質(zhì)的選擇對術(shù)后補(bǔ)片感染保守治療成功的概率也有較大影響，在本資料中，12例用普通聚丙烯補(bǔ)片者6例保守治療成功，成功率為50%，而5例使用輕量型補(bǔ)片的患者均換藥保守治療成功。國內(nèi)亦有報(bào)道輕量型補(bǔ)片未經(jīng)手術(shù)取出通過換藥痊愈的病例[12]，相關(guān)資料顯示輕量型補(bǔ)片網(wǎng)孔孔徑較普通聚丙烯補(bǔ)片大，利于巨噬細(xì)胞游走，有較強(qiáng)耐受感染能力，故對于一些高齡、糖尿病、肥胖及免疫功能低下者可考慮優(yōu)先選用輕量型補(bǔ)片。

總之，隨著補(bǔ)片越來越廣泛地應(yīng)用于腹股溝疝手術(shù)，術(shù)后補(bǔ)片感染的問題也日漸凸顯，其外科處理比較復(fù)雜棘手[13]，但經(jīng)積極有力的外科換藥處理，多數(shù)病例在保留補(bǔ)片的情況下也是可治療成功的，如果換藥失敗則應(yīng)當(dāng)再次手術(shù)取出補(bǔ)片。