周 榮

作者單位：浙江省溫州市中醫(yī)院神經內科（溫州 325000）

抑郁癥是帕金森病最常見的非運動癥狀之一，其發(fā)病率約為11.17%[1]。抑郁癥可貫穿在帕金森病發(fā)病的各個階段，甚至會早于運動癥狀出現[2]。抑郁癥對患者及護理人員的生活質量產生巨大影響，是主要致殘的因素之一[1]。抑郁癥在發(fā)病的早期很難被識別，故在治療上通常被耽誤或者誤診[3]。

1 發(fā)病機制

目前很多證據顯示，黑質紋狀體和腦皮質邊緣的多巴胺能系統(tǒng)的進行性退化，進而引起5-羥色胺能分泌減少是導致帕金森病相關性抑郁癥的主要原因[4-5]。最近有研究顯示，帕金森病相關性抑郁癥與大腦邊緣系統(tǒng)內的非多巴胺系統(tǒng)的變化也存在相關性，其中杏仁核和海馬等腦部結構的萎縮與抑郁癥的發(fā)生存在密切相關[6-7]。van Mierlo等[7]發(fā)現，帕金森病患者抑郁嚴重程度與雙側海馬和右側杏仁核體積呈負相關，與前扣帶皮層的體積呈正相關，從而證實大腦邊緣回路涉及帕金森病相關的抑郁癥狀發(fā)生的假設。通過標記18F-脫氧葡萄糖的斷層掃描和靜息狀態(tài)MRI顯示，抑郁癥的嚴重程度隨杏仁核代謝程度增加而增加[8-9]。杏仁核主要在處理外部刺激方面發(fā)揮著重要作用，與產生情緒反應關系密切[8]。另外，杏仁核與額頂葉的連接面積及邊緣區(qū)域面積的減少可導致抑郁的發(fā)生[10]?？纛~部及前額葉皮層區(qū)域厚度的萎縮程度與抑郁癥的嚴重程度呈正相關[11-12]。上述研究結果表明，紋狀體以外的腦部區(qū)域與抑郁的發(fā)病存在明確的相關性，且非多巴胺能系統(tǒng)的改變在帕金森氏病抑郁癥狀的發(fā)生中存在至關重要的作用。

2 抑郁癥狀與其他癥狀之間的關系

抑郁癥狀與其他帕金森病相關的精神癥狀之間存在相關性，抑郁癥與幻覺及妄想癥的發(fā)生存在顯著相關，且抑郁的嚴重程度是妄想癥病情輕重的重要預測因子[13]。對100名帕金森病患者進行匹茲堡睡眠質量指數及抑郁量表評估發(fā)現，抑郁量表評分高的患者睡眠質量更差，且睡眠質量越差的患者抑郁嚴重程度越高，二者存在惡性循環(huán)關系[14]。Li等[15]為了研究帕金森病患者的抑郁癥狀與色覺和嗅覺功能的關系，對159名帕金森病患者使用Beck抑郁量表進行抑郁程度評估，用Farnsworth-Munsell100色調測試色覺，并用嗅覺探棒篩選試驗測試嗅覺功能，結果顯示，抑郁癥狀越嚴重的患者，其色覺功能減退更為明顯。另外，與未出現抑郁癥的患者相比，具有抑郁癥的帕金森病患者發(fā)生癡呆的風險顯著增高，且發(fā)生意外傷害事件（包括跌倒、自殺事件等）的概率顯著增加[16]。在軀體癥狀方面，患有帕金森病相關抑郁癥的患者出現更大幅度的骨盆屈曲，這導致軀干向前傾斜的角度更大。此外，抑郁的嚴重程度與頭部前傾程度呈正相關，導致患者前傾步態(tài)更加顯著[17]。

3 治療手段

3.1 非藥物療法 目前非藥物治療手段逐漸普及，相對于藥物療法來說，具有不容易產生依賴性及無戒斷綜合癥的優(yōu)勢，逐漸得到臨床醫(yī)師及患者的認可。目前帕金森病的非藥物治療方法非常多，包括氣功、針灸、經顱腦刺激、認知行為療法等。氣功是補充醫(yī)學的一種形式，它包含鍛煉姿勢，不同呼吸模式的協(xié)調，緩慢而溫和的運動和冥想，可以調節(jié)帕金森患者的抑郁狀態(tài)，遏制負面情緒的發(fā)展，從而阻止抑郁狀態(tài)向抑郁癥發(fā)展[18]。針灸被廣泛應用于治療各種神經變性疾病，其中包括在帕金森病相關性抑郁癥的應用，其作用機制主要與調節(jié)神經可塑性有關，可引起神經突觸的改變，神經營養(yǎng)因子的增加和神經遞質的抑制，從而達到治療效果[19]。研究運動療法對于帕金森病的潛在益處，發(fā)現短期的運動時間段足以減輕模型大鼠的認知缺陷和抑郁行為，長期運動還可以減少運動癥狀的進展，該試驗表明，可以制定適合的長期運動方案（如功能訓練，自行車運動和揮桿）改善帕金森病患者的抑郁、認知及運動癥狀[20]。目前研究較為熱門的認知行為療法在臨床上被廣泛應用，治療者通過幫助帕金森病抑郁癥患者認識到自己的負面情緒并及時消除，并提供輔助工具來協(xié)助他們達到治療目的（如機器人帶動鍛煉，通過電話進行社交等）作為治療手段。認知行為療法在治療抑郁癥方面具有肯定的療效，并且可以顯著降低帕金森病抑郁患者的嚴重程度[21-22]。有臨床研究顯示，高壓氧治療可能是治療帕金森病患者抑郁癥可行手段。由于缺少大數據的研究，需要進一步的研究來驗證高壓氧的治療有效性并探索潛在的機制[23]。臨床治療過程中，提供同時治療帕金森病運動和神經精神癥狀的治療方案對臨床醫(yī)生來說是一大難題，經顱腦刺激作為目前研究比較熱門的非藥物療法之一，可能對于帕金森病運動和神經精神癥狀起到積極的治療作用。通過一項薈萃分析顯示，經顱腦刺激的可以有效緩解帕金森病患者的抑郁癥狀。此外，當治療帕金森病患者難治性抑郁癥時，經顱腦刺激是傳統(tǒng)抗抑郁治療的替代方案[24]。在不同刺激部位療效的研究中，發(fā)現刺激雙側丘腦底核區(qū)對改善帕金森病患者的抑郁癥狀具有顯著療效[25]。

3.2 藥物療法 目前抗抑郁藥物在帕金森病的抑郁癥狀中應用最為廣泛。一項薈萃分析表明，B型選擇性單胺氧化酶抑制劑，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和三環(huán)類藥物是治療帕金森病相關性抑郁癥的有效抗抑郁藥，特別是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑顯著改善了帕金森病患者的抑郁癥狀[26]。而另外一項網狀薈萃分析顯示，單胺氧化酶抑制劑在眾多抗抑郁藥中療效最大，但該類藥物不被認為是傳統(tǒng)抗抑郁藥，其引起的副作用及耐受性尚待進一步探究[27]。在臨床治療過程中，抗抑郁藥物的療效是選擇藥物類別的主要準則，而服用藥物的依從性也值得臨床醫(yī)師去權衡。不良的服藥依從性與患者死亡率增加相關，服藥依從性越差的患者，在治療過程中出現戒斷綜合征及死亡的概率超高[28]。有證據顯示，帕金森病患者剛開始服用抗抑郁藥治療時，三環(huán)類抗抑郁藥可能是最好的選擇，因為三環(huán)類藥物的耐受性更好，患者服藥期間停藥率很低，權衡藥物的有效率及可接收性，三環(huán)類藥物是抗抑郁的首選，其次是普拉克索和5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑可能是最后的選擇[29]。Shuteeva等[30]探究舍曲林在帕金森病患者中應用的有效和安全性，通過對35例服用舍曲林的老年患者的長期評估，觀察到患者抑郁癥狀減輕，睡眠得到改善，同時生活質量得到了改善，而且在服用過程中沒有觀察嚴重的副作用，證實舍曲林緩解老年患者抑郁癥的可能性且安全性高。還有證據表明，多巴胺激動劑與安慰劑相比，可改善帕金森病相關抑郁癥，在眾多藥物中以普拉克索和透皮羅替戈汀貼劑治療抑郁癥最為顯著，其中透皮羅替戈汀貼劑的作用療效更為持久且作為一種外用藥物更為患者所接受[31]。

4 小結

以往認為，多巴胺能系統(tǒng)的進行性退化是產生帕金森病相關性抑郁癥的原因，隨著研究的進展，發(fā)現紋狀體以外的腦部區(qū)域及非多巴胺能系統(tǒng)與抑郁癥的發(fā)病存在明確的相關性，故抑郁癥的發(fā)病原因還需要不斷深入發(fā)掘。帕金森病相關性抑郁的治療藥物的選擇性存在爭議，初始治療首選可能為三環(huán)類藥物，療效最大的可能為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，還需要進一步的臨床研究。抑郁癥對帕金森病患者、護理人員及臨床醫(yī)師造成巨大的困擾，目前治療抑郁癥的療法可選擇性較多，在選擇療法時應權衡療效與依從性，且盡量采取可同時改善抑郁癥及運動癥狀的療法。