文/楊曉霖 賀劭丹 王華峰

二十世紀，許多學(xué)科的發(fā)展都被理性思維主導(dǎo)。大多數(shù)西方教育家將二十世紀的教育改革劃分為四個階段。第一波教育改革發(fā)生的時間為十九世紀末和二十世紀初，其核心是數(shù)理化和醫(yī)學(xué)等教育與十九世紀之前的無知與愚昧作斗爭，逐步建立科學(xué)的教育體系；第二波和第三波教育改革發(fā)生在二十世紀初到八十年代之間，這一階段推崇“學(xué)好數(shù)理化，走遍天下都不怕”，改革的核心競爭力在于科學(xué)理性的絕對主導(dǎo)地位，是科學(xué)體系飛速發(fā)展并逐步完善的階段；第四波教育改革發(fā)生在二十世紀末，其核心競爭力是在科學(xué)中融入感性智慧和倫理元素，培養(yǎng)學(xué)生的文學(xué)素養(yǎng)和藝術(shù)情懷。醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與這幾波教育改革基本相符。

在二十世紀末，第三波第四波教育改革之間，出現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)模式在當(dāng)時的醫(yī)學(xué)發(fā)展背景下，具有其必然性和先進性，被世界衛(wèi)生組織認定為臨床科學(xué)發(fā)展的第一推動力（Primum movens）。然而，建立在臨床科學(xué)試驗、數(shù)據(jù)、概率、置信區(qū)間（Confidence intervals）等概念之上的循證醫(yī)學(xué)完全無視主體性、個人認知、意見或偏好等感性因素，因而，這一模式在文化和精神上的人文元素的缺失引發(fā)了教育家的新一輪思考。恰逢其時，各學(xué)科領(lǐng)域出現(xiàn)敘事轉(zhuǎn)向。敘事醫(yī)學(xué)是注重感性與人文的敘事理論與作為科學(xué)和技術(shù)的醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物。敘事醫(yī)學(xué)是連接臨床科學(xué)與人文社會科學(xué)的橋梁，作為一個跨界學(xué)科，敘事醫(yī)學(xué)博采眾長，融合了文學(xué)、傳記、社會學(xué)、語言學(xué)、心理學(xué)、精神分析、敘事學(xué)等學(xué)科成果，為人類健康這項終極目標服務(wù)。作為醫(yī)學(xué)教育的非科學(xué)（Non-scientific）組成部分，敘事醫(yī)學(xué)代表的是非科學(xué)理性，是感性與敘事理性的復(fù)合體。我將敘事融入醫(yī)學(xué)教育改革的階段稱作第五波醫(yī)學(xué)教育改革，它的核心競爭力是敘事和人文理性。

敘事醫(yī)學(xué)教育改革階段與以“感性思維和文學(xué)素養(yǎng)”培養(yǎng)為改革抓手的第四波醫(yī)學(xué)教育改革一脈相承。21世紀的核心競爭力是“敘事+X能力”，也就是說，敘事是一切人才培養(yǎng)的最根本能力所在。敘事醫(yī)學(xué)提出人與人之間的本質(zhì)關(guān)系是敘事關(guān)系，要成為合格的醫(yī)生，必須有良好的敘事能力。此外，病人的故事中包含有75%的診斷信息，敘事能力強的醫(yī)生能夠利用自己的敘事素養(yǎng)提升診療效率。再者，疾病的治療包括身心兩個方面，科學(xué)和技術(shù)也許能夠治療身體上的疾病，但語言和人文的關(guān)懷才能全面治療病人的心理創(chuàng)傷，實現(xiàn)真正意義上的治愈。因而，循證醫(yī)學(xué)和敘事醫(yī)學(xué)成為醫(yī)學(xué)教育中訓(xùn)練兩種不同理性思維，促進理性與感性結(jié)合的醫(yī)學(xué)教育模式。

敘事醫(yī)學(xué)起源于“醫(yī)學(xué)與文學(xué)”，虛構(gòu)作品的閱讀對醫(yī)學(xué)教育改革產(chǎn)生了非常有價值的啟示。在很大程度上，虛構(gòu)作品中所展現(xiàn)的感性思維和語言理性正是醫(yī)學(xué)教育中急缺的元素。本文通過論述幾部經(jīng)典文學(xué)虛構(gòu)作品中的醫(yī)生和病人故事，闡述虛構(gòu)作品對臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的啟示，并提出敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)，或者新近提出的精準醫(yī)學(xué)結(jié)合的必要性和可行性。

虛構(gòu)作品中的醫(yī)學(xué)解讀與啟示

法國十七世紀著名喜劇作家莫里哀（Jean Moliere）創(chuàng)作了多部以醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)生形象為主題的劇作，其中一部作品名為《屈打成醫(yī)》（Le Médecin malgré lui,1666）。這部作品講述了身為樵夫的丈夫甘納勒爾（Sganarelle）成天酗酒打妻子，妻子為報復(fù)丈夫，故意欺騙急于為患不治之癥的女兒露辛德（Lucinde）尋醫(yī)的貴族老爺，說她的丈夫是隱居山林的名醫(yī)，但是丈夫絕不輕易承認自己的醫(yī)生身份，也不會輕易跟他們?nèi)タ床?。因而，在暴打了甘納勒爾一頓后，貴族的家仆強行將丈夫帶到府上。為了不再挨打，丈夫只好把謊言繼續(xù)下去，假裝醫(yī)生給裝病的小姐看病。通過用各種語言與病人交談，這位沒有任何醫(yī)學(xué)知識的樵夫最終治愈了許多名醫(yī)都無法治愈的小姐的重病。

受此啟發(fā)，俄國醫(yī)生作家契訶夫（Anton Chekhov）創(chuàng)作了短篇小說《出診》（Doctor's Visit）1，小說講述年輕醫(yī)生科羅廖夫（Korolyov）為工廠主女兒麗莎（Liza）看病的經(jīng)歷。這部短篇小說的開頭很有意思，它告訴讀者剛剛?cè)ナ啦痪玫墓S主利亞里科夫（Lyalikov）的唯一繼承者二十歲的麗莎生病了，本來是寫信請科羅廖夫的導(dǎo)師，著名的莫斯科名醫(yī)去治病，但導(dǎo)師卻指派自己沒有行醫(yī)經(jīng)驗的學(xué)生前往。剛到病人的住所，科羅廖夫無法確診年紀輕輕的她患有何種疾病，直到他在工廠附近閑逛時忽然頓悟周圍壓抑的環(huán)境與年輕女孩的疾病之間存在某種關(guān)聯(lián)。

于是，醫(yī)生一改剛到病人住所時的嚴肅而保持距離的職業(yè)態(tài)度，轉(zhuǎn)而采用一種寬容親近、關(guān)注麗莎處境的方式與她交流，關(guān)注她的情感、恐懼和憂慮，并深表同情。對話中，年輕醫(yī)生擯棄醫(yī)學(xué)的科學(xué)用語，努力搭建起他與病人之間語言和感情溝通的橋梁。最終與患者感同身受，指出患者的快速性心率失常等癥狀是病人在失去至親，又要面對浮躁功利惡劣的工業(yè)環(huán)境的狀況下的正常身體反應(yīng)。麗莎因而向醫(yī)生袒露，她也相信自己身體沒有毛病，只是感到焦慮和害怕。這次談話成了患者病情的轉(zhuǎn)折點，第二天早上，她面帶微笑與醫(yī)生告別，似乎已經(jīng)完全康復(fù)。通過這次出診，年輕的科羅廖夫醫(yī)生也深刻地感受到傾聽病人故事的重要性。

契訶夫通過向讀者展示一位初出茅廬，卻沒有受既定的醫(yī)學(xué)觀念影響的年輕醫(yī)生在行醫(yī)之初的感悟，來傳達作為醫(yī)生的他不同尋常的醫(yī)學(xué)觀念——對于慢性疾病而言，患者受其生病前的生活經(jīng)歷、周邊環(huán)境和疾病解釋模式影響極大，只有把患者放在醫(yī)生、家庭和社會整體語境下，去主動了解病人的故事，才能真正幫助病人。簡言之，這是一個關(guān)于醫(yī)學(xué)應(yīng)該回歸病人本位，回歸以病人為中心的臨床實踐形式的故事。

小說采用全知異故事敘述者，即醫(yī)生科羅廖夫的第三人稱敘事視角展開故事，讓讀者跟隨醫(yī)生的視角和意識進入故事世界2。顯然，契訶夫特意讓醫(yī)生與讀者共享視角，這是一種非常有效的敘述模式。醫(yī)生解讀周圍的信號系統(tǒng)，同時作為解讀器將這些信號傳達給讀者。醫(yī)生第一次走到工廠附近，就覺察到周圍環(huán)境形同監(jiān)獄，陰森可怖，充滿敵意。通過醫(yī)生的獨白3，讀者見證了人物一系列聽覺和視覺的描寫，感受這一環(huán)境給科羅廖夫帶來的突如其來的莫名壓抑與焦慮，這使讀者意識到：工業(yè)革命和工廠壓迫剝削的環(huán)境都成為不健康環(huán)境的始作俑者。這正是契訶夫短篇小說教導(dǎo)我們的內(nèi)容，他展現(xiàn)了一位醫(yī)生身份的人物，在面臨令人困惑的非典型狀況時，如何允許自己感受患者周圍的環(huán)境，因而成為“治愈的組成部分”。

回到麗莎的住所，通過與麗莎深入對話，醫(yī)生進一步對麗莎的家庭和社會背景有了更準確和更全面的評估。巴赫金（Mikhail Bakhtin）指出，任何不期而遇的個體視角都具有互補性，沒有視角的互補性就不可能做到全面理解4。因而，我們需要通過對方的視角來理解對方，而不是完全站在自己的立場上去看對方。視覺本質(zhì)構(gòu)成人際關(guān)系中矩陣般的場景，這使我們意識到交叉視角相互依存、不可忽視。因此，要充分認識所處的情境，必須不停地轉(zhuǎn)換視角。如果把這種視角的相互依存性帶到臨床實踐的情境中，可以理解為：醫(yī)生的觀察需要病人的視角作為補充，這樣醫(yī)生才能全面了解病人的狀況，從而做出恰當(dāng)?shù)脑\斷。醫(yī)生若能與病人建立良好的敘事關(guān)系，有效地引導(dǎo)病人從心理上和身體上積極配合治療，醫(yī)患雙方也能和善忍讓、互勉互諒，從而實現(xiàn)病患雙方深層次的動態(tài)認可5。

幾乎出于本能，年輕醫(yī)生在床邊坐下，握住麗莎的手，并使用了第一人稱復(fù)數(shù)。這暗示盡管他并不知道她該如何做，但他對她的表述感同身受。這才是真正的對話，因為交談雙方互相尊重，平等對話，并隨著對話的展開，不斷調(diào)整自我定位，尋求真正的交流和可靠的理解。此時的醫(yī)生沒有父權(quán)式的家長作風(fēng)，也沒有炫耀自己的科學(xué)知識。這表明他們之間不再是一種臨床醫(yī)患關(guān)系，他們超越了醫(yī)患關(guān)系，是一種真正意義上的平等的主體間關(guān)系。這種互相信賴能最大限度地產(chǎn)生信任，使人敞開心扉，學(xué)會細心聆聽，并通過移情構(gòu)建對話描繪的場景，想方設(shè)法在卓有成效的對話中形成必不可少的要素，使不期而遇變得名副其實。通過評估與患者關(guān)聯(lián)的（家庭、社會）生態(tài)環(huán)境系統(tǒng)，醫(yī)生得出的診斷超出了其臨床能力和科學(xué)知識的范疇。

循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展及其局限性

“循證醫(yī)學(xué)”這一概念最早由國際著名臨床流行病學(xué)家塞克特（David Sackett）于上世紀七十年代首次提出，其他主要倡導(dǎo)者包括費恩斯坦（Alvan Feinstein）、科克倫（Archiebald L. Cochrane）、海恩斯（Brian Haynes）和古亞特（Gordon Guyatt）。循證醫(yī)學(xué)提出之前，“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”占主導(dǎo)地位——臨床醫(yī)師實踐大多以經(jīng)驗和推論為基礎(chǔ)，醫(yī)療決策信息來源于教科書上提供的知識、上級和同行醫(yī)生的經(jīng)驗以及個人臨床醫(yī)療經(jīng)驗。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)更多以經(jīng)驗為基礎(chǔ)，以疾病和醫(yī)生為中心，因而，具有片面性和盲目性等缺陷。有鑒于此，塞克特在長期的臨床流行病學(xué)實踐基礎(chǔ)上正式推廣了循證醫(yī)學(xué)的概念。

幾經(jīng)修訂之后，塞克特將其定義為“審慎、準確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，并考慮患者的價值和愿望，將三者完美結(jié)合，協(xié)同制定治療措施的臨床實踐范式”6。其核心思想就是在臨床醫(yī)療實踐中，應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)研究依據(jù)結(jié)果為證據(jù)，制定患者的診治決策，將最好的證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐7。循證醫(yī)學(xué)期望通過平衡健康服務(wù)質(zhì)量與成本效果之間的關(guān)系，聚焦于疾病發(fā)生的原因、診斷、預(yù)后、臨床預(yù)測、預(yù)防、治療和緩和等方方面面的分析。其研究依據(jù)來自系統(tǒng)化的臨床試驗，包括大量的隨機測試、元分析、橫向研究以及可靠的后續(xù)研究。循證醫(yī)學(xué)推薦使用高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)文獻（需要同儕審查）、風(fēng)險/效果分析和隨機對照試驗的系統(tǒng)評價。

循證醫(yī)學(xué)提倡證據(jù)的最優(yōu)化導(dǎo)致證據(jù)的過度化和絕對化。而現(xiàn)實當(dāng)中，個體病人的差異卻往往是對循證醫(yī)學(xué)絕對化的反駁。榮格心理治療師米德爾布魯克（Christina Middlebrook）在被診斷為乳腺癌晚期，預(yù)測活不過兩年的情況下，多活了二十年，而且寫下了著名的癌癥回憶錄《看見螃蟹：死亡進行回憶錄》（Seeing the Crab: A Memoir of Dying,1996）。事實上，循證醫(yī)學(xué)模式倡導(dǎo)的“新醫(yī)學(xué)”強調(diào)更為嚴格的科學(xué)方法，使得醫(yī)生過度依賴檢查結(jié)果和相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，大量使用（不必要的）各種檢查和輔助性診斷技術(shù)，導(dǎo)致患者風(fēng)險的增加和醫(yī)療費用的飆升。

其實，我們發(fā)現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)立者塞克特的定義當(dāng)中強調(diào)了“個體病人的照護”（The care of individual patients）。塞克特用“Individual”這一修飾詞來限定“Patients”，這一表達本身包含著某種悖論，因為“Individual”一詞指向“特異性”，而作為復(fù)數(shù)的“Patients”指向群體。盡管塞克特的定義已經(jīng)引入了病人的獨一無二性與“循證醫(yī)學(xué)”所強調(diào)的普遍性之間的哲學(xué)悖論，循證醫(yī)學(xué)對最佳證據(jù)普遍性的過度重視，導(dǎo)致了普遍性與特殊性之間產(chǎn)生了巨大矛盾。循證醫(yī)學(xué)踐行者眼里看到的更多的是病人的微觀身體組織，將病人的特異性和唯一性隱匿到了看不見的后臺中8。

敘事醫(yī)學(xué)的興起與特點

臨床研究者安圖尼斯（Jo?o Lobo Antunes）認為，在循證醫(yī)學(xué)臨床實踐模式下，加上輔助診斷檢查，尤其是影像技術(shù)的盛行，臨床實踐越來越不重視口頭交流，完全忽視了臨床實踐中本應(yīng)具有的敘事特點。由于言語證據(jù)的價值被貶低，就診時醫(yī)生越來越少傾聽患者的陳述，患者在診療過程中處于完全的弱勢，空間越來越狹小9。倫敦瑪麗女王大學(xué)的格林哈爾夫（Trisha Greenhalgh）教授也指出，將我們的醫(yī)生從證據(jù)的負重中解脫出來，并將我們的病人從花言巧語的各類機器檢測的推銷模式中解脫出來的時機到了；對一般病人的研究和試驗驅(qū)動下的事實證據(jù)的重視程度不能超越對個體病人關(guān)于自己的身體和疾病的觀察和講述的重視程度；只有捕捉病人的個體經(jīng)驗——通常是異質(zhì)性、主觀性、難以用標準化的語言和程序去描述的個體化經(jīng)歷，并將其考慮在診療過程中，才能真正保證每一位病人得到正確的治療10。

在此背景下，“敘事醫(yī)學(xué)”應(yīng)運而生。根據(jù)格林哈爾夫的定義，敘事醫(yī)學(xué)是一種健康醫(yī)護人員和病人之間關(guān)系的新模式。醫(yī)護人員向病人收集生病前后與病情相關(guān)的具體事件發(fā)生的信息，這些信息應(yīng)該全面包括病人身體、心理、情感、社會環(huán)境和文化因素以及本體性相關(guān)的細致描述。本體性的描述指的是人關(guān)于世界以及他或她所存在的微觀世界范式的描述10。因而，我們可以發(fā)現(xiàn)，敘事醫(yī)學(xué)模式在追求醫(yī)學(xué)客觀性、嚴謹性、科學(xué)性的同時，重視文字和口頭敘述的必要性。敘事醫(yī)學(xué)考慮個體病人境遇的多樣性和其存在的更廣闊的宏觀宇宙，使用“全觀法”，把人看作一個整體來考慮。

赫爾維茨（Brian Hurwitz）和格林哈爾夫1999年就在《為什么學(xué)敘事》（Why study Narrative）這篇論文里闡述了敘事醫(yī)學(xué)學(xué)科的重要意義。

敘事提供病人處在生病的困境中的意義、語境和視角。敘事定義了病人怎樣、為什么以及生了什么樣的病。敘事所提供的是一種其他任何手段和方法都無法達到的理解病人和疾病的可能性。

在面對面診斷中，敘事：病人經(jīng)歷不健康狀態(tài)的經(jīng)驗形式；能提升臨床工作者與病人之間的共情關(guān)系，有利于互相理解；允許意義的建構(gòu)；可能用于分析線索與疾病分類。

在治療過程中，敘事：提倡對病人進行全人管理的模式；本身就具有治療疾病或緩解疼痛的作用；可能暗示或促成新的治療選擇。

在健康職業(yè)者的教育中，敘事：常常讓人記憶猶新；是建立在經(jīng)驗的基礎(chǔ)上；鼓勵各方進行有益反思。

在醫(yī)學(xué)研究中，敘事：能夠幫助建立以病人為中心的臨床模式；挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)研究和實踐中已有的固化思維；可能生成新的科學(xué)假設(shè)。11

但另一方面，“敘事醫(yī)學(xué)”屬新興研究，一直不被醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域所重視12。在敘事醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展過程中，一位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生開拓了一種與當(dāng)代醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)截然不同的觀察和報導(dǎo)疾病的新精神，他是奧利弗·薩克斯（Oliver Sack s）。在他著名的臨床現(xiàn)實主義敘事作品《錯把妻子當(dāng)帽子》（The man who mistook his wife for a hat）中，薩克斯提到：我們過多關(guān)注“身體缺陷學(xué)”，而極少關(guān)注到“敘事學(xué)”這門疾病研究必須的卻被忽視的科學(xué)。而恰恰是敘事或者敘事所代表的象征性力量給了我們理解世界的可能性——用象征和故事的想象形式創(chuàng)設(shè)出的一種具體的生活現(xiàn)實——而抽象思維在這里什么都提供不了?！?2本世紀初，隨著諸多論文的發(fā)表和研究者的積極倡導(dǎo)，敘事醫(yī)學(xué)逐漸開始引人關(guān)注。敘事醫(yī)學(xué)的主要倡導(dǎo)者麗塔·卡倫（Rita Charon）認為，敘事醫(yī)學(xué)是指“具有敘事能力的醫(yī)學(xué)實踐，它能夠識別、解釋他人的困境，并能因為感動而采取行動”13。在以后更加完整的定義中，赫爾維茨將生命的特異性與患者個體性的顯著差別加以考慮。

敘事醫(yī)學(xué)既是實踐也代表智識和態(tài)度，在以常規(guī)療法為主的醫(yī)療實踐中，敘事醫(yī)學(xué)使醫(yī)生超越生物機制的局限，注重語言陳述的思維方式和敘事技巧，關(guān)注醫(yī)療實踐中的情感宣泄和人際關(guān)系。敘事醫(yī)學(xué)被認為是目前開發(fā)得最好的平臺，通過訓(xùn)練敏感性和必要的敘事技巧，在臨床科學(xué)知識中結(jié)合人際洞察力理解醫(yī)療實踐中許多各不相同的狀況10。

通過敘事醫(yī)學(xué)，醫(yī)療實踐第一次與學(xué)科外的人文研究相結(jié)合。正如心理學(xué)家加德納（Howard Gardner）所言，心理學(xué)作為一種科學(xué)，無法達到學(xué)科所提出的終極目標；只有像先輩心理學(xué)探索者威廉·詹姆斯（William James）和弗洛伊德（Sigmund Freud）所踐行的那樣，采取一種“文學(xué)式的”風(fēng)格開展調(diào)研活動并以文學(xué)式的話語模式展開論述，才能真正理解自我，自由意志和人格等關(guān)鍵概念。作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)也是如此，它只有與具有文學(xué)特征的敘事結(jié)合才能真正實現(xiàn)醫(yī)學(xué)所提出的服務(wù)于人類健康的終極目標。循證醫(yī)學(xué)以技術(shù)為基礎(chǔ)，是醫(yī)學(xué)實踐中的“硬”范例，而敘事醫(yī)學(xué)以語言和感性思維為基礎(chǔ)，它的發(fā)聲正是對“硬”科學(xué)的“軟”補充9。

敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的互補關(guān)系

仔細觀察循證醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)患關(guān)系之后，庫漢（Jack Coulehan）斷言現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，患者變成了惟命是從的客體對象，醫(yī)生則變成了對患者的身體發(fā)號施令的人14。根據(jù)庫漢的分析，臨床語境下的三個主要隱喻是：病人與疾病、醫(yī)生與疾病之間的戰(zhàn)爭、醫(yī)生保護病弱者的家長式做派以及病人在修理車間被維修的治病過程。醫(yī)生對于病人而言是一位保持距離的觀察者，作為科學(xué)技術(shù)的掌握者，醫(yī)生置身事外，沒有身處病人的語境之中，只對病人的數(shù)據(jù)和指標進行觀察，而忽略病人的個人情感、個人訴求和主體思想。

敘事醫(yī)學(xué)正是在重視病人個體的情感和語境下產(chǎn)生的。因而，敘事醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)并不矛盾，它是循證醫(yī)學(xué)的組成部分和有益補充，應(yīng)當(dāng)成為當(dāng)前臨床實踐的自覺行為。教科書傳授的是千篇一律的科學(xué)知識，訓(xùn)練的是醫(yī)學(xué)生的科學(xué)理性和技術(shù)理性，然而，醫(yī)學(xué)生在真實的臨床語境下遇到的卻是獨一無二的病人，面對這些有血有肉、有思想有感情的病人時，醫(yī)學(xué)生的語言理性和敘事理性捉襟見肘。

敘事醫(yī)學(xué)認為醫(yī)護專業(yè)人員并非只需在臨床報告中仔細記錄患者故事的主要信息，他們還應(yīng)當(dāng)領(lǐng)悟、記錄和解讀敘事中獨特的語言。因為，有時患者的敘事甚至與表面上的故事互相沖突。從新批評理論的“文本細讀”中得到啟發(fā)，卡倫常用“仔細傾聽”來表示醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)對患者的講述予以關(guān)注。隨著“傾聽”能力的提高，醫(yī)療保健專業(yè)人員診斷時能更好地了解身邊患者特有的心理狀況，充分理解患者使用的隱喻和堅持反復(fù)使用某種表達的用意，識別患者采用的視角和時間框架，容忍患者含糊不清的語言，甚至理解病人沉默的意義。當(dāng)然，這些只有通過敘事醫(yī)學(xué)的專門訓(xùn)練才能做到?？▊愅ㄟ^大量研究，證實“閱讀和寫作敘事訓(xùn)練有助于提高臨床效率”15，并指出“由于敘事加強了醫(yī)患關(guān)系，因而敘事醫(yī)學(xué)臨床實踐模式下的治療決策明顯有別于傳統(tǒng)的臨床實踐模式”14。

要讀懂肢體語言，必須具備解碼患者敘事的能力，并與語言和非語言的線索以及倫理和社會文化問題的相關(guān)認識相結(jié)合。這需要有特定的認知素質(zhì)，只有在人文背景下，結(jié)合科學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，這種素質(zhì)才可能得到提高16,17。如果醫(yī)療保健人員擁有解碼的工具，幫助他們分析和理解患者在特定時間、特殊人類情境下的講述，這將有助于他們做出更有效的診斷。這些工具一些可以由一般的文學(xué)研究提供，另一些則需要從最近卓有建樹的敘事學(xué)中獲得。

科學(xué)知識具有普遍性，這是生命科學(xué)的特性?？茖W(xué)知識需要與細致開放的診斷方法互為補充，才可在具體病例中產(chǎn)生共鳴，并在臨床診斷以及臨床病史中表現(xiàn)出來。這與亞里士多德在《尼各馬科倫理學(xué)》（Nicomachean Ethics） 中 對哲學(xué)知識和實踐知識的差異性的論述互相呼應(yīng)18。這里，這兩類知識可以匹配起來，盡管哲學(xué)知識與實踐知識都是思想的一部分，但二者的本質(zhì)截然不同。不像典型的哲學(xué)知識，只關(guān)心建立普遍規(guī)則，實踐知識由行動指導(dǎo)，處理通過經(jīng)驗明白的具體事實。這類知識允許在深思熟慮中不斷修正并精益求精，是臨床行為最為理想的結(jié)果。

科學(xué)知識具有客觀性和普遍價值，而另一類型的知識則關(guān)注特定的語境，因而在特定時間更依賴于復(fù)雜的詮釋行為。認識到這兩類知識相互依存的重要性，至少部分印證了戴維斯和莫里斯的學(xué)說。他們在倡導(dǎo)“生命文化”時提出以下觀點。

科學(xué)研究若不包括歷史和文化分析，就像分析文學(xué)作品不考慮文本的語言環(huán)境和特定時刻的言外之意。文學(xué)研究若不從科學(xué)角度考慮語意的關(guān)聯(lián)同樣也具有局限性……無論是不考慮文化的生物學(xué)還是不考慮生物性的文化研究，充其量達到還原論的高度，都注定缺乏準確性。19

通過“生命文化”這個術(shù)語，敘事醫(yī)學(xué)研究者在世界各地多所大學(xué)展開跨學(xué)科研究，從“醫(yī)學(xué)人文”或“敘事醫(yī)學(xué)”到醫(yī)學(xué)史，橫跨公共衛(wèi)生學(xué)、生命倫理學(xué)、流行病學(xué)、身份和身體研究、人類學(xué)、社會學(xué)、哲學(xué)等學(xué)科，鞏固跨學(xué)科研究的有效性。此外，他們質(zhì)疑所謂的純科學(xué)與其他學(xué)科的傳統(tǒng)分界線是否合理，并指出存在“跨學(xué)科解釋群體”，他們由“愿意互相學(xué)習(xí)的解釋者”組成20。敘事醫(yī)學(xué)強調(diào)醫(yī)護人員，特別是醫(yī)生，擯棄根植于醫(yī)療實踐中的傳統(tǒng)習(xí)慣和心理，把自己視為“跨學(xué)科解釋群體”中的一員，敘事醫(yī)學(xué)才能在與“循證醫(yī)學(xué)”結(jié)合的過程中發(fā)揮更大的作用。

結(jié) 語

文學(xué)比任何學(xué)科具有更強大的教學(xué)功能。不僅西方教育者認為文學(xué)對倫理、對智性、對共情和全人培養(yǎng)有不可或缺的重要意義，中國古代學(xué)者也早就提出“夫文學(xué)也者，人倫之首，大教之本”這樣的觀點。上個世紀初著名的醫(yī)學(xué)教育家,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育之父奧斯勒（William Osler）也認為文學(xué)不是醫(yī)學(xué)教育的奢侈品，而是必需品。作為“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”升級版的“敘事醫(yī)學(xué)”提倡將虛構(gòu)文學(xué)作品閱讀作為提升醫(yī)學(xué)生文本細讀能力和感受力，以及換視角講述互相理解所需要的故事的能力的重要途徑。

許多虛構(gòu)作品給了我們醫(yī)學(xué)教育改革和臨床實踐模式改革非常重要的啟示。成功的治療需要醫(yī)生和患者以及醫(yī)生與醫(yī)生之間加強交流，并且把醫(yī)學(xué)視為不確定的、綜合性的學(xué)科，而不是專業(yè)化的、標準化的、以技術(shù)為基礎(chǔ)的學(xué)科。臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)該把眼光放遠，超越對疾病孤立癥狀的循證模式，看到與病人相關(guān)的更大的生態(tài)和社會系統(tǒng)。敘事醫(yī)學(xué)最終倡導(dǎo)的正是這種隱喻的改變。雖然這一過程必將緩慢且困難重重，但改變已經(jīng)開始，這就是最好的開始。