蔡金峰 肖玉周 陳笑天

作者單位：233000 安徽蚌埠，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科

肱骨干骨折通常是指從肱骨的外科頸以下2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折。肱骨干骨折也較常見，為全身骨折的1%～3%[1，2]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肱骨干骨折在成年人中出現(xiàn)率為每年14.5/10萬人，50歲后越來越多，90歲最高，達(dá)每年60/10萬人[1]。老年人多因跌倒引起，年輕人嚴(yán)重的創(chuàng)傷或者穿透?jìng)嘁奫1]。肱骨干骨折在老年人群中多見，這部位骨折的幾率是整個(gè)肩部位骨折的1/3，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響?？梢?，探究其醫(yī)治方式具有現(xiàn)實(shí)意義[3]。

肱骨干骨折的分型：①開放性肱骨干骨折的Gustilo-Anderson分型，根據(jù)軟組織和骨骼損傷的水平和傷口感染的水平分3型。I型：傷口＜1cm，傷口邊緣干凈；Ⅱ型：傷口＞1cm，無大范圍軟組織傷或皮膚撕脫傷；Ⅲ型：大片軟組織損傷或者皮膚的撕裂傷，多節(jié)段骨折需截肢，血管破壞需重建。Ⅲ型包括3個(gè)亞型，ⅢA：骨折部位有軟組織遮蓋，多節(jié)段或粉碎的骨折；ⅢB：軟組織缺失較多，骨折較重，骨膜分離，嚴(yán)重感染；ⅢC：動(dòng)脈破壞或者開放性的關(guān)節(jié)脫位。②2007年美國(guó)骨創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（OTA）制定的分型即OTA/AO分型，A型簡(jiǎn)單骨折：A1簡(jiǎn)單螺旋骨折，根據(jù)骨折部位又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠(yuǎn)端三分之一骨折；A2簡(jiǎn)單斜形骨折（大于等于30°），又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠(yuǎn)端三分之一骨折；A3橫行骨折（小于30°）又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠(yuǎn)端三分之一骨折。B型楔形骨折：B1螺旋楔形骨折，根據(jù)骨折部位又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠(yuǎn)端三分之一骨折；B2彎曲楔形骨折，又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠(yuǎn)端三分之一骨折；B3粉碎楔形骨折，又可分為肱骨干近端三分之一骨折、中三分之一骨折、遠(yuǎn)端三分之一骨折。C型粉碎性骨折：C1粉碎螺旋骨折，又分為有2個(gè)中間片段、有3個(gè)中間片段、有3個(gè)以上的中間片段；C2節(jié)段性粉碎骨折，又分為有1個(gè)中間片段、有1個(gè)中間片段加楔形骨折塊、有2個(gè)中間片段；C3不規(guī)則粉碎骨折，又分為有2～3個(gè)中間片段、有局限的粉碎區(qū)（小于4cm）、有廣泛的粉碎區(qū)（大于4cm）。這類分型對(duì)擬定醫(yī)治方案、評(píng)估預(yù)后和有關(guān)科研有利。

肱骨干骨折的醫(yī)治主要分為非手術(shù)與手術(shù)醫(yī)治。對(duì)大部分患者來講，非手術(shù)的依從性差，現(xiàn)在對(duì)肱骨干骨折多采取手術(shù)醫(yī)治。由于上肢解剖構(gòu)造的特殊性，肱骨干骨折發(fā)生神經(jīng)的損傷率和骨折的不愈合率都較高。BO（biological osteosynthesis）理念提出微創(chuàng)手術(shù)（less invasive surgical system，LISS；minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）的應(yīng)用，使得肱骨干骨折的醫(yī)治有了長(zhǎng)足進(jìn)步?，F(xiàn)就肱骨干骨折的醫(yī)治方案闡述如下。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)曾被認(rèn)為是醫(yī)治肱骨干骨折的較好方案之一。針對(duì)部分體質(zhì)較差、骨質(zhì)疏松較重，手術(shù)有關(guān)的內(nèi)科疾病較重、內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的中老年人，或?qū)κ中g(shù)極度害怕、不愿意手術(shù)的患者來說，非手術(shù)是較好的選擇。非手術(shù)治療常見適應(yīng)證包括：①移位不明顯的簡(jiǎn)單骨折（AO分類：A1、A2、A3）；②有移位的中、下 1/3骨折（AO 分類：A1、A2、A3或B1、B2）經(jīng)手法可以達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的[4]?，F(xiàn)在多用的非手術(shù)醫(yī)治方法包含：石膏、夾板、持續(xù)牽引、功能支具等。

1.1 石膏外固定石膏對(duì)螺旋型和斜形骨折的治療效果較好。缺點(diǎn)：①石膏較重，而且容易磨破皮膚和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。②石膏很難固定牢靠，特別是肥胖者。應(yīng)按期復(fù)查，若3個(gè)月后骨折仍無愈合的跡象，應(yīng)改為手術(shù)，尤其骨質(zhì)疏松的中老年患者。

1.2 小夾板外固定小夾板醫(yī)治肱骨干中1/3的骨折療效較佳。陳祖平等[5]對(duì)小夾板治療實(shí)行改善，運(yùn)用雙層夾板醫(yī)治肱骨干的粉碎性骨折，內(nèi)夾板在肩肘的中間，解決上臂不平不易固定的難題，內(nèi)層板緊貼骨折端，改善成角畸形，利于骨塊的聚合，反復(fù)修整減少，外層板維持正常力線，且有抗扭轉(zhuǎn)的作用，雙層夾板不僅有復(fù)位作用還有固定功能，臨床使用53例，療效較好。小夾板應(yīng)用后，應(yīng)留意患肢的末梢循環(huán)，必要時(shí)調(diào)節(jié)松緊度。唐浩琛等[6]報(bào)導(dǎo)了64例采取小夾板醫(yī)治肱骨干骨折的患者，年齡22～67歲，平均38.1歲，均無血管神經(jīng)損傷及其他部位骨折，均無較重的內(nèi)科疾病，全部患者獲得隨訪，為期10～12個(gè)月，平均10.3個(gè)月。2例3個(gè)月后有少許骨痂，后進(jìn)行手術(shù)；2例復(fù)位后有橈神經(jīng)癥狀，進(jìn)行手術(shù)，其他患者骨性愈合時(shí)間為8～12周，平均10.2周。骨性愈合后，依據(jù)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)分，平均（93.5±3.2）分，優(yōu)29例，良29例，可6例，優(yōu)良率為90.6%；依據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS），平均為（93.7±4.2）分，優(yōu)35例，良23例，可6例，優(yōu)良率為90.6%。小夾板醫(yī)治肱骨干骨折有費(fèi)用低、療效好、并發(fā)癥少、利于患肢功能恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。

1.3 功能性支具功能性支具醫(yī)治簡(jiǎn)單肱骨干骨折獲得了很好的療效。支具是靠上肢的重力來取得良好的對(duì)線，不易獲得解剖對(duì)位，骨折愈合后多留有各種成角，多數(shù)不影響外觀和功能。支具的優(yōu)點(diǎn)：①并發(fā)癥少；②可較早進(jìn)行日常活動(dòng)；③無感染并發(fā)癥；④費(fèi)用低。適應(yīng)證：患者可站或坐；閉合性骨折；骨折端無較重的分離； GustiloⅠ型骨折，長(zhǎng)期臥床、多發(fā)傷、嚴(yán)重肥胖、不配合、軸向移位、軟組織損傷嚴(yán)重、神經(jīng)損傷或血管損傷者不易采取功能性支架[6]。Sarmiento等[7]使用功能性支具醫(yī)治922例肱骨干骨折的患者，620例獲得長(zhǎng)期隨訪，獲得了 90%以上愈合率和功能康復(fù)率。465例閉合性骨折的愈合率達(dá)到98%，155例開放性骨折的愈合率達(dá)到 94%。Crespo等[8]報(bào)道了72例采取功能性支具醫(yī)治肱骨干骨折的患者，隨訪時(shí)間為1周、2周、3周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，平均為 40周（12～56周），全部患者最少隨訪到骨折愈合或選擇手術(shù)。66例患者骨折痊愈平均為15周，愈合率為92%；6例患者失敗，失敗率為8%，后選擇手術(shù)醫(yī)治，全部康復(fù)。由此可看出功能性支具也是一種比較好的方案。

1.4 其他方法肱骨干骨折的醫(yī)治另有：“O”形石膏、“U”形石膏、肩人字石膏、牽引等，但已很少應(yīng)用。

2 手術(shù)治療

手術(shù)能減少肩肘關(guān)節(jié)限制時(shí)間，可以早期進(jìn)行功能鍛煉和上肢肌力的鍛煉，比較舒服便利。但是費(fèi)用較高，有時(shí)還需二次手術(shù)取出。肱骨干骨折手術(shù)的適應(yīng)證有：①骨折端有軟組織卡壓或者肌肉的牽拉致閉合復(fù)位失敗者；②開放性骨折者；③近端或者遠(yuǎn)端骨折，很難保持復(fù)位者；④全身多發(fā)傷者；⑤并發(fā)肘或肩關(guān)節(jié)損傷者。手術(shù)方式有：?jiǎn)渭兟葆敼潭ā⑼夤潭芄潭?、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定、MIPO 等。

2.1 單純螺絲釘固定單純螺絲釘多用2～3枚固定，需加外固定維持，多用在螺旋形和斜形骨折，復(fù)位后用2～3枚螺釘固定骨折端，再加外固定維持。其優(yōu)點(diǎn)：骨膜及軟組織損害小，血運(yùn)干擾少，利于骨折愈合。單純螺絲釘把握不好拉力加壓原理及螺絲釘長(zhǎng)短的選擇，均可導(dǎo)致失敗，且需要長(zhǎng)期的外固定也暴露了內(nèi)固定的缺點(diǎn)[9]。

2.2 外固定架固定外固定支架固定肱骨干骨折不常見，多用在感染性、開放性、軟組織損傷較重及全身情況較差的骨折。其優(yōu)點(diǎn)有：手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、利于軟組織的恢復(fù)及減少血管神經(jīng)的損害。當(dāng)患者軟組織條件良好后多數(shù)改為內(nèi)固定，由于外固定釘?shù)廊菀赘腥?，容易松?dòng)等，很少成為最終的固定方式。Marsh等[10]報(bào)道了15例采取外固定架固定開放性肱骨干骨折的患者，15例患者的骨折及傷口均全部愈合，骨折愈合平均時(shí)間為21周（8～30周）。其中8例針道感染，5例口服抗生素，3例住院應(yīng)用抗生素，感染全部治愈。M.Basso等[11]報(bào)道了47例外固定架治療肱骨干骨折的患者。平均年齡為41.8歲（14～92歲），平均隨訪50.4個(gè)月（12～74月），手術(shù)時(shí)間為（66.8±37.7）min，固定時(shí)間為（4.5±1.7）個(gè)月。其中5例患者延遲愈合（10.6%），1例患者骨折不愈合需二次手術(shù)（2.1%），無畸形愈合。95.8%的患者對(duì)治療結(jié)果滿意，DASH評(píng)分為（11.7±14.8）分，Constant評(píng)分為（81.5±14）分。

2.3 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)以前肱骨干骨折醫(yī)治的金標(biāo)準(zhǔn)是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鋼板可用于肱骨干骨折的全部類型，不僅可牢靠固定還可達(dá)到解剖復(fù)位。其優(yōu)點(diǎn)：可更正肱骨干的旋轉(zhuǎn)及成角畸形，對(duì)肩、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)妨礙較小，可減少住院時(shí)間。手術(shù)入路有：前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、外側(cè)及后側(cè)入路，常見的是前外側(cè)和后側(cè)入路。鋼板固定肱骨干骨折的感染率和不愈合率為1%～2%，醫(yī)源性橈神經(jīng)損害最常見（發(fā)生率為6.5%）[12]。Paris等[13]報(bào)道了鋼板內(nèi)固定術(shù)后橈神經(jīng)癥狀的發(fā)生率（3%）和其他大部分報(bào)道相似。趙剛等[14]報(bào)道了63例患者切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定醫(yī)治，超過3年的隨訪，平均為（41.2±4.2）個(gè)月，術(shù)后有橈神經(jīng)癥狀9例（14.3%）；切口感染2例（3.2%）；無肩部不適，肘部不適2例（3.2%）。6個(gè)月內(nèi)骨折愈合55例（87.3%），全部為骨性愈合，無鋼板斷裂、松動(dòng)、畸形愈合等。肩關(guān)節(jié)評(píng)分為（93.8±6.1）分，肘關(guān)節(jié)評(píng)分（94.9±2.9）分。Nicholas等[15]報(bào)道了486例鋼板內(nèi)固定的患者，骨折愈合良好率為53.9%，骨折愈合率為93.3%，延遲愈合率為9.8%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%，次要并發(fā)癥發(fā)生率為14.5%，感染率為6.0%。鋼板內(nèi)固定是治療肱骨干骨折的良好選擇。

2.4 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)髓內(nèi)釘固定為軸心固定，與肱骨的生物力學(xué)相符，幾乎不剝離骨膜，不破壞髓外血供，僅影響髓內(nèi)血供，髓外神經(jīng)和血管不受影響。Kuntscher釘、Rush釘?shù)葌鹘y(tǒng)的髓內(nèi)釘，由于它們對(duì)骨折端分離和扭轉(zhuǎn)移位固定較差、易滑出、骨折愈合差和不利于肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，目前較少應(yīng)用。現(xiàn)在經(jīng)常使用的有彈性髓內(nèi)釘和交鎖髓內(nèi)釘。彈性髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)：①使用簡(jiǎn)便，閉合穿釘對(duì)軟組織損害小，不損害骨膜的血供，出血少；②僅在一頭做一個(gè)小切口便可去除；③彈性固定，彈性髓內(nèi)釘具有彈性力，髓內(nèi)釘長(zhǎng)度要適中，太短固定不牢固，太長(zhǎng)容易使骨折端分離；④彈性髓內(nèi)釘縱向加壓骨折端，有牢靠固定和利于骨折愈合的益處。交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)：①具有交鎖作用，對(duì)骨折的分離及旋轉(zhuǎn)有較好的控制；②軸向固定，硬度大、抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)、術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)早；③切口小、骨折端的軟組織和血管損害少。交鎖髓內(nèi)釘對(duì)于肱骨干不穩(wěn)定和粉碎性骨折較好。隨著交鎖髓內(nèi)釘使用越來越多，缺點(diǎn)也越來越多，其主要不良影響是肩關(guān)節(jié)功能障礙。髓內(nèi)釘包括順行和逆行髓內(nèi)釘。順行髓內(nèi)釘易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)撞擊，損害肩袖，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。Upadhyay等[16]報(bào)道了25例肱骨干骨折采取順行髓內(nèi)釘處理的患者，平均住院時(shí)間為（3.84±2.30）d，隨訪時(shí)間：4周、8周、9個(gè)月、1年、2年，平均20個(gè)月。骨折均痊愈，愈合率為100%，愈合時(shí)間為10～32周（平均14.98周）；2例（8%）髓內(nèi)釘近端未埋在骨內(nèi)；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1例（4%），外展角平均為 0～60°；22 例患者功能良好（88%），2 例患者功能一般（8%），1例功能差（4%）。逆行髓內(nèi)釘容易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、肱骨髁上骨折等。研究等[17]報(bào)道了22例肱骨干骨折使用逆行髓內(nèi)釘醫(yī)治的患者，20例骨折愈合，愈合時(shí)間為4～11個(gè)月（平均5.8個(gè)月），肩關(guān)節(jié)功能均良好，僅8例屈曲攣縮，平均為6.5°；推遲愈合和不愈合2例。Amit等[18]報(bào)道了20例肱骨干骨折逆行髓內(nèi)釘治療的患者，年齡19～57歲，多數(shù)為21～50歲。隨訪時(shí)間：1周、3周、3個(gè)月、6個(gè)月。骨折愈合16例（80%），4例骨折不愈合（20%），延遲愈合0例，2例軟組織感染（10%），1例髓內(nèi)釘插入失?。?%），2例肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙（10%）。

2.5 MIPO技術(shù)20世紀(jì)80年代，基于生物力學(xué)和橋接鋼板上的MIPO使用不斷增多，2002年Fernanndez[19]最早報(bào)道了MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折的成功案例。近年來，骨折生物力學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，使得創(chuàng)傷少、高愈合率、肩肘關(guān)節(jié)功能損害少等優(yōu)勢(shì)的微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）使用越來越多[20，21]。MIPO技術(shù)醫(yī)治肱骨干骨折可用前側(cè)、后側(cè)和外側(cè)入路。前側(cè)入路使用最多見。MIPO在肘橫紋處做一縱行長(zhǎng)約3cm的小切口，肱骨近端暴露出來，通過三角肌和胸大肌之間緩慢的將鋼板插入其中，骨折復(fù)位滿意之后用鎖定螺釘固定[22]。MIPO優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比開放內(nèi)固定短[23，24]；②在肱骨前側(cè)置入鋼板可防止橈神經(jīng)直接受壓，瘢痕減少，保護(hù)橈神經(jīng)；③MIPO技術(shù)的骨折愈合率比切開內(nèi)固定及髓內(nèi)釘高，且對(duì)骨折有塑形的功能[25，26]；④可防止髓內(nèi)釘入釘處導(dǎo)致的不良影響，如肩袖損傷等[27，28]；⑤MIPO鋼板越過骨折端，由于彎曲應(yīng)力的分解，減小了鋼板各個(gè)部位的應(yīng)力，鋼板折斷幾率減少；⑥MIPO也可減少軟組織及骨折端血供的破壞，減少愈合時(shí)間及骨不連。Sang-Hun等[29]報(bào)道了27例肱骨干骨折使用MIPO醫(yī)治的患者，隨訪時(shí)間大于12個(gè)月，骨折影像學(xué)和臨床愈合分別是（12.0±3.3）周和（9.4±1.3）周。1例出現(xiàn)橈神經(jīng)癥狀，無感染、骨折不愈合和骨不連的患者。視覺模擬評(píng)分VAS、 KSS、ASES及UCLA評(píng)分：1.7、（89.1±2.7）、（91.0±1.6）及（32.4±3.2）分。全部患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，HSS評(píng)分平均為91.7分；85.7%的患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，Conatnt評(píng)分平均為83.1分。王樹輝等[30]報(bào)道了28例（橫行骨折9例、斜行骨折13例、粉碎骨折6例）使用MIPPO醫(yī)治的患者，手術(shù)時(shí)間 60～110min（平均 85min），隨訪 12～48個(gè)月，骨折一期愈合26例，時(shí)間為6～12個(gè)月（平均8.5個(gè)月），骨折不愈合2例，手術(shù)植骨后愈合。無切口感染和神經(jīng)癥狀，全部患者肩肘關(guān)節(jié)綜合評(píng)分：優(yōu)24例，良4例。

3 展望

綜上所述，肱骨干骨折的治療措施各不相同，都有優(yōu)劣，每一種醫(yī)治措施都有其適應(yīng)證和局限性。因而完善各種醫(yī)治措施，尋找一種最佳的方案是非常重要的。現(xiàn)在有較多學(xué)者建議中西醫(yī)結(jié)合治療肱骨干骨折，輔助活血化瘀、續(xù)筋接骨、消腫止痛等藥物醫(yī)治，適當(dāng)指導(dǎo)患者前臂肌群、手的各個(gè)關(guān)節(jié)及肩肘關(guān)節(jié)鍛煉，可以改善患側(cè)肢體的血液循環(huán)，有利于骨折的愈合，降低患側(cè)肢體僵硬及軟組織的纖維化，有益于功能的康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。AO原則對(duì)骨折端的血液供應(yīng)沒有特殊要求，因而骨折不愈合和延遲愈合較多見，而生物學(xué)內(nèi)固定（biological osteo-synthesis，BO）觀念的提出使得術(shù)者越來越注重骨折端的血運(yùn)，考慮最大限度地不破壞骨折端的軟組織和血運(yùn)，減輕骨折端生理環(huán)境的破壞。保守治療、髓內(nèi)釘和MIPO都是肱骨干骨折醫(yī)治的常用方案，骨折愈合率都較高，骨折端血運(yùn)破壞小的優(yōu)點(diǎn)，適合BO的醫(yī)治理念。最后，一定要依靠個(gè)體化原則的理念制定出醫(yī)治肱骨干骨折的最佳方案，注意術(shù)后的應(yīng)對(duì)，隨訪觀察，使術(shù)后的并發(fā)癥和損害降低到最低。