楊吉星 任慧 王飛 忻麗菁 陳道湧（通訊作者）

（上海市虹口區(qū)疾病預防控制中心 上海 200082）

2017年10 月31 日14時，區(qū)疾病預防控制中心接到轄區(qū)醫(yī)療機構報告，稱該院收治一名疑似登革熱病人，接報后立即組織人員開展現(xiàn)場調查。

1.資料與方法

實驗室采用登革病毒NS1抗原檢測試劑盒（膠體金法），采用登革病毒IgM抗體和IgG抗體檢測試劑盒（ELISA法），采用熒光定量PCR檢測通用登革熱病毒（DENV）核酸、登革熱病毒1型（DENV-1）、2型（DENV-2）、3型（DENV-3）、4型（DENV-4）核酸，基孔肯雅熱病毒、寨卡病毒核酸和新型布尼亞病毒核酸。

2.結果

2.1 患者發(fā)病就診經(jīng)過

患者，女，33歲，于10月25日上午從上海前往山東出差，下午出現(xiàn)發(fā)冷、肌肉痛等癥狀，當天返回上海。10月25日晚前往某區(qū)中心醫(yī)院就診，醫(yī)院診斷“感冒”，自述血常規(guī)檢查白細胞和血小板均在正常范圍內(nèi)，自測體溫38.6℃，服用百服寧和頭孢類抗生素未見好轉。10月26日出現(xiàn)腹瀉癥狀，腹瀉3次/天，糞便為黃色稀便，自感惡心，有嘔吐胃內(nèi)容物，伴有全身肌肉酸痛。10月29日前往某醫(yī)療機構就診，以“急性胃腸炎”收治入院。10月30日晚患者四肢軀干出現(xiàn)多發(fā)細小紅色皮疹，壓之褪色，左腋下和左側腹股溝可觸及黃豆大小腫大淋巴結。10月31日12時，院內(nèi)專家會診，診斷發(fā)熱伴血小板減少待查，不能排除登革熱、蜱蟲病和出血熱可能。

2.2 常規(guī)實驗室檢查結果

10月29 日檢查Hb123g/L、WBC 2.18×109/L、N%64.20%、PlT 91.00×109/L，CRP 2.5mg/L。

10月30 日檢查WBC1.63×109/L、N 1.11×109/L、N%68.00%、CRP2.5mg/L,IL-610.63PG/ml,PCT 0.064，內(nèi)毒素測定0.031。巨細胞病毒IgG抗體陽性（158.1U/ml）、IgM抗體陰性（0.2U/ml）。

11月2 日檢查Hb 123g/L、WBC 10.16×109/L、N4.81×109/L、N%47.30%、嗜酸性粒細胞0.08×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.8%，PlT72.00×109/L。

2.3 流行病學調查情況

2.3.1 外出史及病媒生物接觸情況 患者曾于10月9日－10日在柬埔寨旅行，且于10月13日－17日在印度旅行，有當?shù)匚孟x叮咬史，手背可見蟲咬后疤痕，同行人1名，現(xiàn)未見類似癥狀。10月18日從上海前往杭州旅行，當天返回。10月25日上午從上海前往山東旅行，當天返回。發(fā)病前一個月內(nèi)除上述旅行史外，其他時間都在上海?；颊咦允鰪?0月24日以來無蚊蟲叮咬史。

2.3.2 共同暴露者情況調查 患者自述10月13－17日前往印度旅行時，有1名外籍友人同行，而后從印度直接返回美國?；颊咦允鲈谏虾]有共同居住者。

2.3.3 病原學檢測結果 醫(yī)院10月30日進行登革熱NS1抗原快診檢測為陰性。10月30日采集患者血清標本1份，10月31日現(xiàn)場采集全血標本1份，共2份送區(qū)疾控中心開展登革熱、寨卡、新型布尼亞和基孔肯亞病毒核酸檢測，結果10月30日DENV核酸陰性、DENV-3核酸陽性，10月31日標本DENV核酸陰性、DENV-3核酸陰性。登革熱IgG抗體和IgM抗體均為陰性。寨卡、新型布尼亞和基孔肯亞病毒核酸檢測結果均為陰性。11月1日兩份標本往市疾控進行復核，結果10月30日標本DENV核酸陰性、DENV-3核酸陽性，10月31日標本DENV核酸陽性、DENV-3核酸陽性。

2.4 處置措施

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、流行病學調查（患者發(fā)病前兩周內(nèi)有明確的疫區(qū)生活史）及實驗室檢測結果，判斷該病例為輸入性登革熱確診病例。區(qū)疾控中心及時采取以下措施：

2.4.1 病例報告 接到醫(yī)療機構報告后，區(qū)疾控中心立即將疫情報告區(qū)衛(wèi)計委和市疾控中心，通報病例居住地區(qū)疾病預防控制中心，做好疫點消毒處置工作，同時指導醫(yī)療機構在中國疾病預防控制信息系統(tǒng)中完成該病例的網(wǎng)絡直報工作。病例確診后指導醫(yī)療機構對網(wǎng)絡直報信息進行訂正。

2.4.2 病例隔離和治療 醫(yī)療機構對患者單間隔離，并采取防蚊措施，繼續(xù)做好對患者的治療措施。患者10月31日體溫開始恢復正常，癥狀緩解，11月2日癥狀痊愈出院。

3.討論

登革熱是由登革熱病毒經(jīng)伊蚊傳播引起的急性傳染病，其主要在熱帶和亞熱帶地區(qū)流行，是嚴重公共衛(wèi)生問題[1]。2015年全球報告的登革熱病例有320萬人[2-3]，據(jù)WHO估計還有大量的病例沒有被報告[4]。目前我國主要是依靠防止傳染源的輸入、蚊媒控制的辦法來預防和控制登革熱的傳播［5］。

關于登革熱的最長潛伏期，不同的文件略有差異，我國2014年的登革熱診療指南里面是15天[6]，而登革熱病例監(jiān)測指南里面是14天[7]，WHO 2016年7月文獻報道是14天[8]，2017年4月的文件報道是10天[1]。目前上海地區(qū)文件參照最保守的估計（最長潛伏期15天）[9]，本病例在發(fā)病前15天內(nèi)(11月10日至11月25日)分別有柬埔寨、印度、杭州、山東旅行史和上海本地的居住史。2017年夏季我國多地報告了登革熱的本地爆發(fā)疫情，其中浙江杭州的累計病例數(shù)超過千例[10]，上海也報告了首例的本地感染病例[11]，但是國內(nèi)報告的疫情以DENV-1（上海）和DENV-2（杭州）為主。山東的旅行史（僅1天）距發(fā)病時間太短（半天），且當時當?shù)貨]有登革熱流行，可以排除在山東感染的可能。在杭州的旅行時間很短（僅有1天），杭州的登革病毒型別（DENV-2）與本病例病毒型別（DENV-3）不同，所以在杭州感染登革熱的可能性較小。上海僅報告1例登革熱感染病例（DENV-1）（2017年9月26日），且與本病例病毒型別（DENV-3）不同，所以在上海感染登革熱的可能性較小?；颊咴诩砥艺穆眯袝r間較短（2天），且距離發(fā)病時間較長（15～16天），在柬埔寨感染的登革熱的可能性較小。印度當?shù)氐歉餆嵋咔檩^為嚴重[12]，且病例在印度有明確的蚊蟲叮咬史，所以本例病例在印度感染登革熱病毒后，在國內(nèi)發(fā)病的可能性大，所以應判定為境外輸入性登革熱病例。

在熱帶、亞熱帶地區(qū)，登革熱、基孔肯雅熱和寨卡病毒，由于傳播媒介相同（均為埃及伊蚊和白紋伊蚊），經(jīng)常同共同流行[13]。而且由于這幾種疾病臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查結果相似，均有發(fā)熱、皮疹等癥狀，白細胞和血小板下降等表現(xiàn)，初步檢查較難辨別診斷[14]。所以本例病例在11月30日登革病毒NS1抗原陰性的情況下，采取寨卡、基孔肯雅熱和登革熱病毒的同步核酸檢測，對于查清病原體縮短了檢測時間，提高了診斷效率。

根據(jù)我國2014版的診療指南登革病毒的病原學檢測可以檢測NS1抗原或病毒核酸陽性及雙份血清IgG抗體滴度呈4倍以上升高用于確診，單份血清IgM陽性用于臨床診斷[7]。本例病例采集的兩份血清標本均在發(fā)病后一周以內(nèi)，NS1抗原、IgM抗體檢測結果均為陰性，10月30日標本DENV核酸檢測為陰性，DENV-3核酸檢測為陽性，綜上登革病毒感染早期，熒光定量檢測病毒核酸的靈敏度最高，分型核酸的靈敏度高于通用核酸的靈敏度。