周麗

（平昌縣人民醫(yī)院 四川 平昌 636400）

膀胱癌是我國常見的泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤疾病，發(fā)病率較高，且男性膀胱癌發(fā)病率為女性的三倍，近年來其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。臨床中對膀胱癌采用手術(shù)切除的方式，而根治性膀胱切除術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)方式。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，越來越多先進(jìn)的術(shù)式出現(xiàn)，為膀胱癌手術(shù)提供了更多的選擇[1]。而膀胱切除術(shù)后患者腸代新膀胱以及生理性膀胱存在不同的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)新膀胱與尿道外括約肌也不能建立協(xié)同關(guān)系，加上也沒有建立新的大腦皮層貯尿排尿反射，導(dǎo)致在術(shù)后患者容易出現(xiàn)尿失禁問題。加強(qiáng)術(shù)后新膀胱支持性訓(xùn)練，可以提升患者尿流率以及膀胱逼尿肌壓力，逐次提高排尿量，減少膀胱殘余尿量。

1.膀胱癌根治術(shù)后原位新膀胱控尿影響及功能性鍛煉的作用

膀胱癌根治原位新膀胱術(shù)指的是將患者膀胱完整切除后，利用截取的患者自身腸段進(jìn)行制作，形成與患者原膀胱功能、形態(tài)相類似的新膀胱，利用輸尿管再植，確保新膀胱能夠與后尿道相吻合，確保患者尿液能夠在新膀胱中得以保存，而排尿過程從原來的通道排泄到體外。通過這種方式，能夠讓患者在術(shù)后排尿更加接近自然狀態(tài)，為患者提供了一個(gè)高容量、低壓力的新膀胱[2]。而完整神經(jīng)系統(tǒng)反射、膀胱逼尿肌以及尿道括約肌相互協(xié)調(diào)，可以幫助患者完成生理膀胱排尿的整體過程。在具體手術(shù)過程中，將患者前列腺部尿道、膀胱頸部切除，破壞了患者原有正常尿控解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，也會阻斷患者正常神經(jīng)環(huán)路，因此，原位新膀胱術(shù)后患者容易出現(xiàn)尿失禁、排尿困難等問題。

2.排尿功能鍛煉實(shí)施方法

術(shù)前開展健康教育，緩解患者及家屬情緒，做好術(shù)后準(zhǔn)備。術(shù)后密切觀察患者生命體征狀況，并做好詳細(xì)記錄。術(shù)后第三天時(shí)，給予患者導(dǎo)尿管，幫助患者排尿，每天用50%NaHCO3溶液50ml清洗導(dǎo)尿管3～5次，每次持續(xù)10min左右，直至出院。導(dǎo)尿管拔出前，護(hù)理人員定時(shí)夾閉患者尿管，術(shù)后第一周每小時(shí)放尿1次，白天排尿5—8次，夜間排尿2～3次。之后可增至每2～3小時(shí)放尿一次，導(dǎo)尿管在2～4周拔除。

采取原位新膀胱排尿功能鍛煉法。①首先，因?yàn)槭切掳螂?，需對患者進(jìn)行儲尿、排尿反射訓(xùn)練，方法與對照組相似，令患者感受到新膀胱的充盈，然后排空。如此反復(fù)訓(xùn)練，不斷增加儲尿量，使膀胱體積逐漸接近正常，并培養(yǎng)患者新的正常生理狀態(tài)的排尿習(xí)慣。②其次，術(shù)后排尿方式有所改變，與正常的生理排尿有區(qū)別，主要靠腹肌收縮產(chǎn)生腹壓進(jìn)行排尿，因此需采取科學(xué)的排尿訓(xùn)練方式?；颊咴谂拍蚯埃o(hù)理人員予以指導(dǎo)，盡量以半坐位、蹲位等姿勢排尿。尋找并確定新膀胱的最高點(diǎn)，同樣需要護(hù)理人員指導(dǎo)，令患者右手掌心朝下，在腹部進(jìn)行環(huán)形按摩，當(dāng)膀胱頂部下降至與恥骨處于聯(lián)合水平時(shí)，手掌放在膀胱最高點(diǎn)部位，叮囑患者憋氣用力，同時(shí)輕輕按壓膀胱，施加一定的壓力，從而刺激排尿。③另外，進(jìn)行控尿訓(xùn)練[3]。膀胱癌根治術(shù)還影響到患者的控尿能力，需要開展控尿訓(xùn)練，采用Kegel盆底肌鍛煉法，每次訓(xùn)練時(shí)，收縮骨盆肌10s，放松10s后繼續(xù)訓(xùn)練。腳尖站立，腿外展站立，肘部放在椅子上，最后取仰臥位，每次鍛煉15min，每天鍛煉3～4次，以提高新膀胱的自控力，進(jìn)而提高控尿能力。同時(shí)進(jìn)行提肛肌訓(xùn)練每天8次，每次時(shí)長15min，單次持續(xù)30s.④最后，建立排尿日記，動(dòng)態(tài)地反映患者排尿情況，也能對患者形成一定的約束，指導(dǎo)其通過科學(xué)的鍛煉方法進(jìn)行恢復(fù)。日記內(nèi)容包括每次排尿時(shí)間、排尿間隔時(shí)間、排尿量、尿液情況，以及有無異常。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情，制定個(gè)性化排尿功能鍛煉方案。

3.排尿功能鍛煉結(jié)果評價(jià)

對于術(shù)后患者排尿功能鍛煉效果的評價(jià)同等重要，需要從以下幾個(gè)方面加以評價(jià)：①排尿控尿指標(biāo)。記錄患者的尿量、日夜間控尿情況，以及排尿異常情況（如尿不盡感、尿失禁等）；②尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。選取殘余尿量、膀胱容量、儲尿期膀胱壓力三項(xiàng)指標(biāo)，在干預(yù)前和干預(yù)后三個(gè)月進(jìn)行比較；③滿意度。主要從恢復(fù)情況和生活質(zhì)量兩方面進(jìn)行評價(jià)，比如尿控情況，晝夜尿墊浸濕不超過一塊則為滿意，超過一塊則為不滿意。生活質(zhì)量評價(jià)采用本院自擬測量表。

4.討論

膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，在國內(nèi)泌尿生殖系腫瘤中發(fā)病率最高。該病在任何年齡都可能發(fā)生，但年紀(jì)較大者發(fā)病率稍高，且男性發(fā)病率高于女性。其病因比較復(fù)雜，遺傳、抽煙，長期與苯胺、二氨基聯(lián)苯等化學(xué)物質(zhì)接觸，都可能會引發(fā)膀胱癌，現(xiàn)已證實(shí)苯胺、二氨基聯(lián)苯、2-萘胺、1-萘胺都是膀胱癌的致癌物，長期接觸這類化學(xué)物質(zhì)者患膀胱癌的概率增加，職業(yè)因素所致的膀胱癌患者約占膀胱癌患者總數(shù)的25%。與膀胱癌相關(guān)的職業(yè)有鋁制品、煤焦油、瀝青、染料、橡膠、煤炭氣化等產(chǎn)業(yè)[4]?；颊咦畛醯呐R床表現(xiàn)以血尿居多，另外也有少數(shù)患者表現(xiàn)為尿頻尿急、排尿困難，并沒有明顯的肉眼血尿。所以，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，應(yīng)考慮泌尿系腫瘤的可能性，并做進(jìn)一步檢查。

膀胱癌根治術(shù)是將患者的膀胱完整切除，然后截取回腸制造新的膀胱，通過輸尿管再植等手術(shù)，使尿液能夠儲存在新膀胱，進(jìn)而逐步恢復(fù)正常的膀胱功能。因?yàn)榘螂装└涡g(shù)破壞了尿控解剖學(xué)和正常神經(jīng)環(huán)路，膀胱功能受到影響，導(dǎo)致患者術(shù)后極易出現(xiàn)排尿困難等問題，所以需要通過開展膀胱排尿功能鍛煉來解決。科學(xué)的鍛煉方法分為早期、中期和后期，早期時(shí)主要練習(xí)新膀胱的充盈感，建立新的尿意反射；中期以盆底肌訓(xùn)練和腹肌訓(xùn)練為主，一方面為了提高尿道和新膀胱連接處的張力便于排尿，另一方面為了排尿時(shí)能排盡，減少殘余尿量。