王 寧 陳建杰

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀區(qū)中心醫(yī)院感染科 (上海， 200062) 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院

肝硬化是一種由不同病因長期作用于肝臟引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，隨著抗病毒研究的逐步，肝炎病毒引起的肝硬化失代償期的治療重要性則逐漸凸現(xiàn)。2018年歐洲肝病學(xué)會(huì)根據(jù)Pubmed和Cochrane數(shù)據(jù)庫，通過檢索提供證據(jù)，制定《2018年歐洲肝病學(xué)會(huì)失代償期肝硬化患者的管理臨床實(shí)踐指南》，作為管理肝硬化失代償期第一個(gè)臨床實(shí)踐指南以期更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐[1]。在本病的治療過程中，隨著病情的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合癥、感染等情況，治療手段的局限性不可忽視。

陳建杰教授是上海市名中醫(yī)、浦東新區(qū)首批名中醫(yī)、曙光醫(yī)院教授，博士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師。陳建杰老師從事臨床實(shí)踐工作40余年，對(duì)乙型肝炎肝硬化失代償期腹水的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”，臟腑病理上的相互影響在很大程度上決定了疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，因此在慢性乙型肝炎、肝硬化等肝病相關(guān)疾病的治療中，陳師以“顧護(hù)中州”為要，結(jié)合個(gè)性化辨證施治，臨床取得了良好的療效。現(xiàn)將陳師治療乙型肝炎肝硬化失代償期腹水的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，匯報(bào)如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

本病根據(jù)其臨床表現(xiàn)：腹脹大如鼓，皮色蒼黃，更有嚴(yán)重者腹壁脈絡(luò)暴露，屬中醫(yī)“臌脹”。本病在各家方書中有“水蠱”、“蠱脹”等。認(rèn)為感染外邪、嗜酒過度、飲食不節(jié)、積聚等原因皆可致病。其涉及“肝、脾、腎”三臟，“氣、血、水”瘀積腹內(nèi)。本病極易反復(fù)，且病因與正邪關(guān)系比較復(fù)雜。陳師臨證門診多見由慢性病毒性肝炎所致臌脹，乙型病毒性肝炎居多；認(rèn)為乙型肝炎肝硬化失代償期腹水多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)互見。外邪傷肝致病，久則傳脾，脾虛則運(yùn)化失司，濕濁之氣蘊(yùn)結(jié)中焦，水液布散失常，再久波及于腎，開闔不利，水濁漸積漸多，疾病更重。脾失運(yùn)化是病機(jī)中不可忽視的部分。

2 治療原則

《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”。《金匱要略》亦曾曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。五臟之間疾病的傳變有一定的規(guī)律。 基于對(duì)本病長期臨床的經(jīng)驗(yàn)，陳師認(rèn)為乙型肝炎肝硬化失代償期腹水，臨床常見脾虛濕蘊(yùn)證，治療多以健脾化濕為治療原則，其中以“健脾”為要。脾位于中焦，主運(yùn)化、升清和統(tǒng)攝血液。脾胃經(jīng)相互為表里，脾胃共稱為“后天之本”，為氣血生化之源。脾的運(yùn)化功能正常對(duì)水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散功能均有著非常重要的作用。另外，根據(jù)五臟之間疾病傳變規(guī)律，脾之病久必下傳于腎。腎為先天之本，腎中精氣賴于脾運(yùn)化的水谷精微的培育和充養(yǎng)，脾腎相互促進(jìn)。故對(duì)于本病的治療及既病防變，健脾均為重中之重。

3 遣方用藥

《素問》曰“脾苦濕，急食苦以燥之”。陳師自擬方藥多用苦味藥以燥脾濕。常用自擬方為炒白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、青皮、陳皮、大腹皮、玉米須、煅瓦楞、炙雞內(nèi)金。方中白術(shù)有健脾益氣、燥濕利尿之功效。《本草通玄》曰：“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者?！镣鷦t能勝濕，故患痰飲者，腫滿者……皆賴之也……”；茯苓具有利水滲濕、健脾安神的功效。《本經(jīng)》記載，茯苓“主胸脅逆氣、……利小便。”《名醫(yī)別錄》中亦指出“茯苓治水腫淋結(jié)”。蒼術(shù)、青皮、陳皮燥濕健脾；大腹皮、玉米須均有利水消腫之功，大腹皮行氣寬中，玉米須利濕退黃。雞內(nèi)金消食健脾胃，《滇南本草》記載其具有“寬中健脾，消食磨胃”之功效；煅瓦楞制酸止痛、化瘀散結(jié)。上方共奏健脾化濕之功。

臨床隨證加減，神疲乏力明顯者，加炒黨參、黃芪養(yǎng)血益氣；腰膝酸軟者，加杜仲、狗脊補(bǔ)腎強(qiáng)腰脊；兩目干澀者，加枸杞子、菊花養(yǎng)肝明目；大便稀溏，加生姜、木香溫中健脾，車前子利小便以實(shí)大便；大便秘者，加制軍、麻子仁、芍藥潤腸養(yǎng)血通便；夜寐欠安，加靈磁石、珍珠母養(yǎng)心鎮(zhèn)靜安神；反酸明顯者，可加白螺殼抑酸護(hù)胃，或黃連、吳茱萸清肝火，開痞結(jié)；有熱者加蒲公英、六月雪清熱利濕；有黃疸者加茵陳、大黃利膽退黃；有濕熱者，加黃芩、黃連清利濕熱。

現(xiàn)代藥理研究有實(shí)驗(yàn)證明，茯苓素對(duì)Na+，K+-ATP酶和細(xì)胞中總ATP酶有顯著激活作用。Na+，K+-ATP酶是細(xì)胞膜上的鈉泵，與機(jī)體水鹽代謝密切相關(guān)，茯苓素對(duì)此酶的激活可促進(jìn)機(jī)體的水鹽代謝功能[2]。肝硬化患者常因肝功能衰竭，合成ATP缺少，Na+，K+泵功能失調(diào)，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，而茯苓素對(duì)ATP酶的激活，有可能在一定程度上能夠改善電解質(zhì)紊亂。玉米須能抑制蛋白質(zhì)的排泄，且能增加凝血酶原含量及血小板數(shù)，加速血液凝固作用[3]。

4 調(diào)護(hù)

《內(nèi)經(jīng)》曰：“陰陽四時(shí)者，萬物之終始也，死生之本也，逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道”。陳師臨床中亦遵從其“道”，春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰。按四時(shí)之需，提醒患者飲食起居。春季發(fā)陳，滬上多食筍類，以仰其生發(fā)之意，師囑不宜多食，以防礙胃；且囑“廣步于庭”，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，生發(fā)肝氣。夏季蕃秀，氣候偏熱，人們多貪涼飲冷，損傷體內(nèi)陽氣，師囑隨身攜衣避空調(diào)之冷氣，且少食用寒涼瓜果及蝦蟹，避免傷及脾陽。秋季容平，氣候多燥，師囑生梨煮水以除秋燥，早臥早起，“收斂神氣”。冬季閉藏，早臥晚起，滬上喜好膏方調(diào)養(yǎng)，陳師臨證辨之，常有開路方先行，以防滋膩傷脾。根據(jù)四時(shí)變幻，結(jié)合患者實(shí)際情況，給予適時(shí)調(diào)護(hù)建議，以順其“道”。

5 病案舉例

男，64歲，退休。初診2016年8月21日?；颊?015年因裝修房子后出現(xiàn)乏力明顯且伴有腹脹，遂于2015年2月在上海市某三甲醫(yī)院住院治療，出院診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期、2型糖尿病、陳舊性肺結(jié)核。出院后予以替比夫定、螺內(nèi)酯、呋塞米、格列美脲等抗病毒、保肝、利尿、控制血糖等對(duì)癥治療。2016年2月8日改替比夫定為恩替卡韋抗病毒治療，具體原因不詳。2016年6月10日查血常規(guī)：WBC 5.9×109/L，RBC 4.51×1012/L，PLT 86×109/L；肝功能示SB 29.69 μmol/L，ALT 56 U/L，AST 53 U/L，AKP 143 U/L，r-GT 328 U/L，白蛋白44.46 g/L；上腹部MRI示：肝硬化伴再生結(jié)節(jié)，脾大；膽囊壁增厚；2016年8月12日查B超示：腹腔積液(48 mm)；胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎，重度食管曲張?；颊呖滔掳Y見：精神尚可，兩下肢酸軟，胃納尚可，腹脹，無腹痛，夜寐安，大便日行2～3次，成形，溲黃。舌紅苔白，脈小弦。中醫(yī)診斷：肝著(脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn))，治法：健脾清熱化濕。擬方：炒黨參、炒白術(shù)、茯苓、玉米須、煅瓦楞各30g，蒼術(shù)、陳皮、青皮、大腹皮、雞內(nèi)金各9 g，茵陳20 g，蒲公英12 g，14劑。1劑/d，水煎取汁300 ml，分溫而服，早晚飯后半小時(shí)服用?？诜魈婵f，1片/次， 1次/d，服藥前后空腹2 h；心得安 ，1片/次， 1次/d；呋塞米片，1粒/次，qd，口服；控制血糖藥物自備。囑飲食清淡，控鹽，忌糖，每日記錄小便量。

2016年9月13日二診，復(fù)查B超示：腹腔積液(25 mm)?；颊叻戏胶笾T癥改善，胃納可，每日解成形軟便2次，溲黃略改善，維持原診療方案。

2016年9月28日三診，患者目前神疲乏力略改善，兩下肢酸軟仍見，胃納尚可，大便每日2次，時(shí)稀，溲量2 000 ml，無脅痛，無腹脹，夜寐尚可，夜尿2～3次，舌紅苔白，脈小弦。上方加車前草30 g，木香9 g，14劑。1劑/d，水煎取汁300 ml，分溫而服，早晚飯后半小時(shí)服用?？诜蝗灼?，0.5片/次，1次/d；余維持原治療。

2016年11月1日四診，患者2016年10月11日腹腔B超示：腹腔少量積液15 ml?；颊咦孕懈倪蝗灼瑸?.25片?；颊咧T癥較前改善，乏力及下肢酸軟略改善，夜寐欠安。舌紅苔白，脈小弦。停用利尿劑，上方加六月雪30 g，抗病毒治療同前。11月2日腹部B超示：肝硬化聲像圖，膽囊壁毛糙，脾大；未見明顯腹腔積液。停用利尿劑。

此后患者長期隨訪，經(jīng)治療及生活習(xí)慣改善教育，患者各項(xiàng)指標(biāo)維持穩(wěn)定，腹腔積液未見反復(fù)，生活質(zhì)量改善。

6 總結(jié)

陳師肝病臨床診療多年，門診記錄詳盡，數(shù)據(jù)翔實(shí)，對(duì)乙型肝炎肝硬化失代償期腹水的治療方面，陳師認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜，多見脾虛濕蘊(yùn)證，治法上要攻補(bǔ)兼施，多用健脾化濕之法，其中“顧護(hù)中州”為要，臨床隨證加減。日常調(diào)護(hù)不可松懈，低鹽軟食，四時(shí)變化，御風(fēng)避寒，情緒疏導(dǎo)，避免焦慮，提高生活質(zhì)量，預(yù)防本病反復(fù)。