文丨江宇

黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的新一屆中央領(lǐng)導(dǎo)集體把醫(yī)改提高到更高的高度，更加明確公益性方向，明確指出必須毫不動搖把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上，不能走全盤市場化、商業(yè)化的路子。習(xí)近平總書記鮮明地肯定和支持三明醫(yī)改，提出“沒有全民健康，就沒有全面小康”，這是全黨全社會建設(shè)健康中國的行動指南，更是全方位全周期保障人民健康的實踐號令。

醫(yī)改成效與挑戰(zhàn)并存

10年來，醫(yī)改方向日益明確、領(lǐng)導(dǎo)顯著加強(qiáng)；從2008年到2017年，新生兒死亡率8年間下降一半，預(yù)期壽命改善幅度高于同等起點國家，公立醫(yī)院藥占比從42.1%下降到31.1%；安徽和三明等地的探索已經(jīng)形成基層和公立醫(yī)院比較系統(tǒng)的改革經(jīng)驗，在醫(yī)聯(lián)體、信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用控制、公立醫(yī)院綜合改革等方面涌現(xiàn)出大量先進(jìn)典型。

同時，我們也應(yīng)該看到，醫(yī)改還面臨一些不可忽視的挑戰(zhàn)。看病難、看病貴、看病亂還沒有從根本上解決，居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度改善不明顯，住院患者醫(yī)保報銷比例仍處在較低水平，分級診療的局面尚未形成，患者集中到大醫(yī)院的趨勢更加突出。關(guān)系公益性的核心體制機(jī)制還沒有建立，各類醫(yī)院粗放擴(kuò)張、軍備競爭的趨勢仍明顯；檢查費(fèi)用在醫(yī)院收入中的占比大幅提升；薪酬制度改革的力度不大、尚未破題；對一些關(guān)系醫(yī)改全局的重大問題有不同看法；“三醫(yī)聯(lián)動”的合力尚未形成；一些地方政府試點動力不足等。

醫(yī)改的重要抓手是醫(yī)聯(lián)體

下一步，醫(yī)改的一個重點和抓手是醫(yī)聯(lián)體。因為醫(yī)療服務(wù)體系是改革的主要矛盾所在，目前的改革還主要圍繞在外圍，并未觸及醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，只有觸及了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，切斷了醫(yī)療服務(wù)收入和人員收入間的關(guān)系，其他措施的效果才能充分發(fā)揮。必須把解決分級診療和健康為中心結(jié)合起來。事實上，分級診療是醫(yī)聯(lián)體的一個職能，但不是全部職能。醫(yī)聯(lián)體更重要的職能是通過“整合醫(yī)療”，實現(xiàn)人民全生命周期、全流程的健康保障，提供從預(yù)防到治療到康復(fù)服務(wù)。

講到醫(yī)聯(lián)體，很多人首先想到的就是分級診療，為了分流患者所以建立醫(yī)聯(lián)體。但實際上，醫(yī)聯(lián)體不光是分級診療的一個手段，如果只把醫(yī)聯(lián)體作為分級診療的手段，就把它看低了。醫(yī)聯(lián)體更重要的出發(fā)點是，全流程全周期保障人民健康，應(yīng)該是一個從預(yù)防到治療到康復(fù)，包含綜合的健康服務(wù)功能的這樣一個聯(lián)合體，分級診療只是一個部分。

醫(yī)聯(lián)體就是把一個社區(qū)或者村莊的整個人口承包給醫(yī)聯(lián)體，把醫(yī)療經(jīng)費(fèi)也打包給醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體用相應(yīng)的資金去維護(hù)這些人的健康。

這就涉及整合醫(yī)療的概念。整合醫(yī)療是西方首先提出來的概念，它所要解決的問題就是過去醫(yī)療體系過于條塊分割而導(dǎo)致的缺乏效率以及服務(wù)的不完整、不連續(xù)。所謂整合醫(yī)療，就是以患者的健康為中心，通過整合預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康管理等在內(nèi)的各個方面各個層次的資源，為患者提供一體化的全面健康服務(wù)。

為什么需要整合醫(yī)療？首先，機(jī)構(gòu)間資源共享是整合醫(yī)療的題中之義。通過整合醫(yī)療，可以避免重復(fù)建設(shè)和重復(fù)服務(wù)。其次，通過整合醫(yī)療，可以實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的一體化和連續(xù)性，使其更加安全有效。因為人的健康是一個動態(tài)的過程。從預(yù)防、早期的治療到康復(fù)都由同一個主體對患者負(fù)責(zé)，就有利于鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的長期健康負(fù)責(zé)，而不是僅僅對某一個治療環(huán)節(jié)、某一次治療負(fù)責(zé)。例如，如果群眾預(yù)防去一家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，治療疾病則需要去另外一家，那對任何一家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，都不會產(chǎn)生對患者長期的健康負(fù)責(zé)的動力。但是，如果老百姓面對的是一家整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它既有預(yù)防，又有治療、康復(fù)的職能，那么這家機(jī)構(gòu)就會制定對于患者長期內(nèi)的最好的方案。這樣還有利于形成比較長期的醫(yī)患關(guān)系，并且保持醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的穩(wěn)定性和醫(yī)患關(guān)系的和諧。

在國內(nèi)，醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)有一些經(jīng)驗。比如，安徽省推廣天長市的經(jīng)驗，在醫(yī)共體內(nèi)實行資金統(tǒng)籌、醫(yī)保聯(lián)動和結(jié)余留用，進(jìn)而實現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)和利益共享。簡單地說，就是和安徽省鳳陽縣小崗村的改革一樣，留夠集體的，交夠國家的，剩下的都是自己的。天長市的做法也就是把醫(yī)?；鹫麄€承包給醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體提供預(yù)防、治療、康復(fù)的服務(wù)，醫(yī)保資金花多了自己要分擔(dān)，花少了就能夠結(jié)余留用。這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有動力把醫(yī)療衛(wèi)生資源主動配置到最有效率的、最經(jīng)濟(jì)的環(huán)節(jié)。

患者的就診、醫(yī)保的政策和財務(wù)管理都要聯(lián)通。財務(wù)管理聯(lián)通解決的就是經(jīng)濟(jì)激勵的問題，如果各個級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不是一個利益共同體，財務(wù)上是分散的，那么就沒有動力去主動節(jié)約費(fèi)用。只有在財務(wù)上成為共同體，才會為了控制總體的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而有把患者轉(zhuǎn)移到基層的動力。因此，最關(guān)鍵的是大醫(yī)院和基層之間財務(wù)上成為共同體。當(dāng)然，這樣做會使基層失去一些自主權(quán)，但也有利于把更多的資源下沉到基層。還有就是業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、人事制度、藥品目錄和信息系統(tǒng)的聯(lián)通，這些都有利于建立更緊密型的醫(yī)聯(lián)體。

通俗來講，醫(yī)聯(lián)體就是把一個社區(qū)或者村莊的整個人口承包給醫(yī)聯(lián)體，把醫(yī)療經(jīng)費(fèi)也打包給醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體用相應(yīng)的資金去維護(hù)這些人的健康。因此，可以說“醫(yī)聯(lián)體+信息化+公立醫(yī)院”就等于全流程全周期的衛(wèi)生健康服務(wù)。

實際上我們常說的英國模式，就是這樣一種機(jī)制。英國把醫(yī)療集團(tuán)的費(fèi)用撥給社區(qū)醫(yī)生，醫(yī)生把高血壓、戒煙、降低膽固醇等類似指標(biāo)控制得越好，對患者的服務(wù)越好，拿到的報酬就越多。這樣，對醫(yī)生來說就是正向激勵，患者越健康越少生病，醫(yī)生的收入就越多。而目前，我國暫時還停留在患者越生病，醫(yī)生的收入就越高的狀態(tài)。

醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵手段是信息化

做好醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵手段是信息化。在過去，建立分級轉(zhuǎn)診制度之所以不夠順利，一個重要的原因就是缺乏信息化的手段。按照我國現(xiàn)在的發(fā)展水平，有可能利用信息化的手段全面改善老百姓醫(yī)療服務(wù)的體驗。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如果有一個能夠覆蓋到全體老百姓的信息系統(tǒng)終端，他們都能夠方便的在手機(jī)客戶端去咨詢、去掛號，這樣，一旦建立這樣一個體系，那么后端的治療、評價、付費(fèi)、監(jiān)管、甚至醫(yī)生的科研、對治療手段和藥物效果的評估，都可以在這個信息系統(tǒng)上進(jìn)行。目前存在的問題就是，信息孤島比較嚴(yán)重，各醫(yī)院之間、各地區(qū)之間不能有效地互聯(lián)互通，而這正是國家的頂層設(shè)計要解決的問題。因此，對基層來說，如何利用信息化手段，建立能夠讓患者使用方便的終端，從而滿足患者真實的需求，是一個值得探討的問題。