劉滴 吳輝（通訊作者） 葉明 楊簡(jiǎn) 張靜 李云曌 汪心安 董武松

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科 湖北 宜昌 443003）

醫(yī)學(xué)是一門(mén)理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論應(yīng)用于實(shí)踐的重要時(shí)期，也是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)。在實(shí)習(xí)期間，帶教老師的指導(dǎo)對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生的知識(shí)整合和能力提升有關(guān)鍵作用。然而在復(fù)雜的臨床環(huán)境里，患者病種各異、患病程度不一，帶教老師常常無(wú)法系統(tǒng)、全面地為實(shí)習(xí)醫(yī)生分析各個(gè)病例的發(fā)病情況及診療計(jì)劃[1]。傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法主要以老師講解問(wèn)題為中心，學(xué)生大多只能被動(dòng)接受知識(shí)，盡管可以使學(xué)生迅速了解知識(shí)的完整框架，但教師與學(xué)生之間缺乏良性互動(dòng)，不注重學(xué)生的思維能力培養(yǎng)，不利于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，因此可能不適合應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。Sayed等[2]發(fā)現(xiàn) “以病例分析為主題、以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生討論為途徑、以老師分析總結(jié)為主導(dǎo)”的案例教學(xué)法(Case-based learning,CBL)可能是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的更好選擇。

CBL教學(xué)法是在問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法(Problem-based learning,PBL)基礎(chǔ)上結(jié)合了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)特點(diǎn)的全新模式，可兼顧理論知識(shí)的掌握與實(shí)踐技能的培養(yǎng)[3]。然而研究發(fā)現(xiàn)[4]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展加快了醫(yī)學(xué)知識(shí)更新速度，而醫(yī)學(xué)生獲取的大部分知識(shí)均源于相對(duì)落后的教材，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生掌握的理論知識(shí)無(wú)法完美的與當(dāng)下的臨床診療規(guī)范接軌。另外當(dāng)前的臨床醫(yī)學(xué)模式正從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行轉(zhuǎn)化，以大規(guī)模多中心前瞻性臨床研究為基礎(chǔ)制定的循證臨床指南已成為臨床實(shí)踐中的重要指導(dǎo)文件，然而臨床指南內(nèi)容復(fù)雜，學(xué)生往往缺乏獨(dú)立解讀的能力。因此，在CBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上結(jié)合循證指南教學(xué)可能更加符合臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的要求，不僅能幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生將理論應(yīng)用于實(shí)踐，還可潛移默化地將以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)思維模式傳輸給實(shí)習(xí)醫(yī)生。這是循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）從影響衛(wèi)生醫(yī)療改革到促進(jìn)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革的重大突破。本文將從基于CBL教學(xué)法的循證臨床指南教學(xué)的應(yīng)用概況及應(yīng)用前景兩個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1.基于CBL教學(xué)法的循證臨床指南教學(xué)的應(yīng)用概況

在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生往往面臨三大問(wèn)題：(1)大量理論知識(shí)未經(jīng)過(guò)實(shí)踐、整合導(dǎo)致知識(shí)碎片化；(2)缺乏自主學(xué)習(xí)能力以及相互討論誘導(dǎo)的深入思考；(3)因師生之間缺乏有效溝通，帶教老師往往無(wú)法充分、全面地為學(xué)生剖析問(wèn)題、查漏補(bǔ)缺[5]。解決這些問(wèn)題的最好辦法，是建立師生之間的良好互動(dòng)，以幫助學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中靈活運(yùn)用已有知識(shí)的同時(shí)進(jìn)一步學(xué)習(xí)更新的知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)臨床問(wèn)題和解決辦法進(jìn)行選擇，以及通過(guò)分析、反思、推理從而做出更合理、正確的選擇[6]。而CBL教學(xué)法可以通過(guò)師生之間相互討論問(wèn)題，建立良好的師生關(guān)系。另外臨床指南作為循證醫(yī)學(xué)的重要載體，不僅蘊(yùn)含了以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證思維，還將某種疾病當(dāng)下最佳的臨床證據(jù)整合、提煉形成臨床指導(dǎo)文件，然而臨床指南通常內(nèi)容豐富、專業(yè)性強(qiáng)，因此學(xué)生單純學(xué)習(xí)臨床指南時(shí)通常感覺(jué)十分困難。因此CBL教學(xué)法與循證臨床指南教學(xué)的有機(jī)結(jié)合，不僅可以發(fā)揮CBL教學(xué)法 “以病例分析以主題、以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生討論為途徑、以老師分析總結(jié)為主導(dǎo)”的特點(diǎn)，還可以在此基礎(chǔ)上融合從臨床問(wèn)題出發(fā)，將臨床技能與當(dāng)前可得最佳臨床指南和證據(jù)結(jié)合，同時(shí)考慮患者價(jià)值觀、意愿及臨床環(huán)境后作出最佳決策的循證思維。在研究和解決臨床實(shí)際問(wèn)題過(guò)程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法來(lái)探索最佳結(jié)果，可以培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性并鍛煉學(xué)生臨床能力。

基于CBL教學(xué)法的循證臨床指南教學(xué)的主要方法為：帶教老師選擇幾種發(fā)病率高、危險(xiǎn)性大的疾病作為重要學(xué)習(xí)內(nèi)容，要求學(xué)生以小組為單位課前學(xué)習(xí)相關(guān)的最佳臨床指南，然后教師利用小講堂對(duì)臨床指南進(jìn)行解讀，并將典型案例及導(dǎo)向問(wèn)題分配給每個(gè)小組，啟發(fā)學(xué)生運(yùn)用基本理論知識(shí)和循證臨床指南對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析、討論；或以臨床教學(xué)查房的形式，選取住院典型病例，要求管床實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行病例匯報(bào)，并根據(jù)相關(guān)疾病診治指南,對(duì)病史特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、檢查方案及治療原則等進(jìn)行匯報(bào),本組內(nèi)的學(xué)生給予必要的補(bǔ)充；教師依據(jù)指南設(shè)計(jì)好的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，學(xué)生們就不同看法進(jìn)行討論，待意見(jiàn)統(tǒng)一后，帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)總結(jié)。在點(diǎn)評(píng)總結(jié)過(guò)程中教師需要與學(xué)生充分交流以了解學(xué)員的思維方式及想法，適當(dāng)給予一定的鼓勵(lì)與肯定，同時(shí)指出存在的問(wèn)題與不足并給予充分的解答和補(bǔ)充，這有助于建立良好的師生關(guān)系，提高學(xué)生實(shí)習(xí)積極性。這種全新的教學(xué)模式將促進(jìn)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)由單純的知識(shí)傳授向臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)轉(zhuǎn)化，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的循證醫(yī)學(xué)思維，提高自學(xué)能力，促進(jìn)知識(shí)整合，加深其對(duì)書(shū)本知識(shí)和臨床指南的理解，規(guī)范醫(yī)療行為，為其畢業(yè)后走上臨床工作崗位打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，高金霞等研究發(fā)現(xiàn)[8]相比傳統(tǒng)教學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法，應(yīng)用基于循證醫(yī)學(xué)的案例式教學(xué)法能顯著提升學(xué)生的臨床能力，其中包括主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、處理信息能力、臨床技能操作能力、解決問(wèn)題能力及理論結(jié)合實(shí)踐的能力，并且實(shí)驗(yàn)組學(xué)生已初步形成循證醫(yī)學(xué)思維模式。另外，在心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科以及血液內(nèi)科等學(xué)科的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)[9]，這些學(xué)科的專業(yè)知識(shí)復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制不易理解以及治療藥物的作用機(jī)制容易混淆等因素常導(dǎo)致學(xué)生實(shí)習(xí)效果不佳。而許小進(jìn)等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下的PBL、CBL整合教學(xué)法在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的應(yīng)用可以通過(guò)促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)生的積極性、獨(dú)立思考能力、理論指導(dǎo)實(shí)踐能力、臨床診療能力及文獻(xiàn)檢索等能力的提升以提高學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量。另外，臨床指南作為循證醫(yī)學(xué)的重要產(chǎn)物，代表了當(dāng)前對(duì)某一疾病診療的最佳證據(jù)，是指導(dǎo)醫(yī)生臨床工作的重要文件，也是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作必須掌握和熟練應(yīng)用的工具。CBL教學(xué)法結(jié)合臨床指南教學(xué)，能促使學(xué)生較快地掌握并應(yīng)用臨床指南，幫助臨床學(xué)生通過(guò)實(shí)習(xí)過(guò)程完成向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換。趙玲等發(fā)現(xiàn)[11]，臨床診療指南結(jié)合CBL在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中取得良好效果，學(xué)生能夠在較短時(shí)間的婦科實(shí)習(xí)過(guò)程中很好的掌握婦科大多疾病的診治流程。綜上，基于CBL教學(xué)法的循證指南教學(xué)是提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的有效方法。

2.基于CBL教學(xué)法的循證臨床指南教學(xué)的應(yīng)用前景

醫(yī)學(xué)是一門(mén)理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的學(xué)科，有效的醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化是醫(yī)學(xué)教育體系的基本要求。循證臨床決策的基礎(chǔ)是臨床技能，關(guān)鍵是最佳證據(jù)，實(shí)踐必須考慮患者意愿和決策環(huán)境[12]。EBM要求醫(yī)生不僅要具備知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，還需要與最佳的科學(xué)依據(jù)結(jié)合，在考慮患者意愿的同時(shí)，做出當(dāng)下最佳的診療方案。這要求臨床醫(yī)生具備發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-收集證據(jù)-運(yùn)用證據(jù)-創(chuàng)造最佳證據(jù)的能力，而基于CBL的循證臨床指南教學(xué)更符合臨床醫(yī)生能力提升的發(fā)展趨勢(shì)。另外，EBM以人為本的實(shí)踐模式，使患者及其家屬也參與臨床決策，醫(yī)生做出的選擇也能夠充分滿足患者的愿望，因此循證思維是構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的橋梁。為將這種醫(yī)學(xué)模式廣泛傳播，最好的辦法就是將循證醫(yī)學(xué)思維融入臨床實(shí)習(xí)教學(xué)當(dāng)中，讓臨床學(xué)生能夠?qū)嶋H參與臨床病例的診療過(guò)程并能在帶教老師的幫助下充分掌握臨床指南，掌握循證思維，可達(dá)到學(xué)習(xí)-總結(jié)-提高-再學(xué)習(xí)的目的。

綜上所述，醫(yī)學(xué)是一門(mén)理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是理論聯(lián)合實(shí)踐的重要過(guò)程，因此在此期間的教學(xué)質(zhì)量尤為重要?；贑BL的循證臨床指南教學(xué)對(duì)提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量、促進(jìn)學(xué)生臨床能力提升具有重要作用，不僅為學(xué)生們夯實(shí)了基礎(chǔ)，更培養(yǎng)他們?nèi)蘸螵?dú)立行醫(yī)的臨床能力。這是EBM從影響衛(wèi)生醫(yī)療改革到促進(jìn)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的重大突破，有望在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中廣泛推廣應(yīng)用。