王慶天 何亞林（通訊作者）

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 四川 成都 610000）

1.病例資料

患者，向某，女，49歲，因卵巢高級(jí)別漿液性腺癌Ⅲc期術(shù)后第二次復(fù)發(fā)第二次化療后8天，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少伴發(fā)熱1天急診入院，院外B超提示左上肢血栓形成，自備有迪奧斯明口服，入院時(shí)血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù)76×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.63×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.36×109/L，PCT:15.5ng/ml，C反應(yīng)蛋白大于160mg/l。體溫39.8℃，脈搏121次/分，，呼吸23次/分，血壓95/55mmhg，自覺(jué)無(wú)心慌、胸悶、氣緊等不適，全身皮膚無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)，入院后立即予保護(hù)性隔離，遵醫(yī)囑予退熱貼物理降溫，置床旁心電監(jiān)護(hù)，查血培養(yǎng)、血常規(guī)后予布洛芬混懸液退熱治療，重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞，重組人血小板生成素注射液升血小板，哌拉西林他唑巴坦抗感染，復(fù)查血常規(guī)結(jié)果血紅蛋白57g/l，血小板計(jì)數(shù)41×109/L，革蘭氏球菌（+），輸注3u去白懸浮紅細(xì)胞后，經(jīng)對(duì)癥支持治療后，患者體溫下降至37℃，血紅蛋白升至80g/L，血小板51g/L。入院第5天，患者出現(xiàn)右上肢腫脹，皮溫稍高，感輕微疼痛，B超提示：右上肢靜脈血栓形成，經(jīng)血管外科會(huì)診，予迪奧斯明抗凝，六合丹外敷腫脹部位，予抬高制動(dòng)。入院12天，經(jīng)治療，患者生命體征正常，血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞恢復(fù)正常，左右肢體無(wú)腫脹及疼痛，自覺(jué)無(wú)不適，病情好轉(zhuǎn)出院，指導(dǎo)血管外科就診治療。

2.護(hù)理

2.1 保護(hù)性隔離

發(fā)生骨髓抑制時(shí)，患者機(jī)體抵抗力下降，極易感染。病人血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.63×109/L、血小板計(jì)數(shù)76×109/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.36×109/L時(shí)，提示病人出現(xiàn)嚴(yán)重低血象，這時(shí)必須對(duì)病人采取保護(hù)性隔離，入住層流病室。而且，限制探視人員與患者的直接接觸，確保了層流室病房的潔凈度。住院期間病人僅限于層流病房?jī)?nèi)活動(dòng)，佩戴口罩，謝絕家屬的探視，醫(yī)護(hù)人員穿隔離衣，戴口罩帽子，帶手套，護(hù)理治療和操作集中進(jìn)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。醫(yī)護(hù)人員如有感冒、呼吸道感染等情況不能管理該病人。

2.2 血小板減少的護(hù)理

用重組人血小板生成素注射液升血小板，觀察患者有無(wú)出血，神志是否清楚，隨時(shí)詢問(wèn)病人有無(wú)頭暈、頭痛、眼花等癥狀，觀察口腔、牙齦有無(wú)出血，全身皮膚有無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)，有無(wú)腹痛、腹脹等，保持大小便通暢，避免腹壓增高，指導(dǎo)患者在床上活動(dòng)，每日復(fù)查血常規(guī)，于第5天基本恢復(fù)正常。

2.3 血紅蛋白減少的護(hù)理

輸血對(duì)癥治療，輸血過(guò)程中，速度先快后慢，嚴(yán)密觀測(cè)患者有無(wú)發(fā)熱、畏寒、皮疹等輸血反應(yīng)，輸血前后應(yīng)靜脈輸注生理鹽水沖洗管道，患者順利輸注3u去白懸浮紅細(xì)胞，無(wú)不良反應(yīng)，每日復(fù)查血常規(guī)，于第12天恢復(fù)正常。

2.4 發(fā)熱的護(hù)理

入院患者體溫過(guò)高39.8攝氏度，做血培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，給予退熱貼物理降溫，布洛芬混懸滴劑藥物降溫，患者自覺(jué)全身發(fā)熱，出汗，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，指導(dǎo)患者多飲水，更換衣物，定時(shí)輸注抗生素，記錄患者24小時(shí)出入量，保持體液平衡，防止虛脫，體溫于第4天恢復(fù)正常。

2.5 血栓形成期護(hù)理

患者左右上肢肢體腫脹，予六合丹外敷，地奧司明抗凝，指導(dǎo)患者抬高上肢制動(dòng)，避免上肢受壓影響動(dòng)脈回流，嚴(yán)禁按摩，以免部分溶解的血栓脫落造成肺栓塞，每天觀察左右上肢皮膚顏色、溫度及腫脹程度，每天測(cè)量雙上肢臂圍，臂圍即鷹嘴上10cm繞臂一周的長(zhǎng)度，了解治療效果，根據(jù)腫脹消退情況，指導(dǎo)逐步增加活動(dòng)量，預(yù)防肺栓塞，觀察患者，有無(wú)咳嗽、胸悶、胸痛、口唇發(fā)紺等肺栓塞癥狀，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意避免在同一部位、同一條靜脈反復(fù)穿刺，注意盡量保護(hù)好靜脈，于第10天，肢體無(wú)腫脹，疼痛消失。

2.6 心理護(hù)理

病人病情重，且治療期間并發(fā)血栓，且住院時(shí)間長(zhǎng)，患者出現(xiàn)焦慮，護(hù)理人員應(yīng)與患者及家屬建立良好的關(guān)系，溫柔親和的與患者溝通及指導(dǎo)，評(píng)估患者的焦慮、抑郁程度，制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案。同時(shí)，向患者介紹治療成功的案例或讓同病房積極治療的患者與其溝通，增強(qiáng)患者的信心。消除患者的不良情緒。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理

患者臥床休息，置床旁心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征。嚴(yán)格記錄患者出入量，指導(dǎo)患者進(jìn)食軟食，飲水量2500ml/天，每天用軟毛牙刷清潔口腔，預(yù)防細(xì)菌生長(zhǎng)，觀察口腔牙齦有無(wú)出血。保持患者大便通暢，防止便秘。同時(shí)觀察患者皮膚情況，指導(dǎo)患者每隔兩小時(shí)翻身活動(dòng)，預(yù)防壓瘡。

3.小結(jié)

對(duì)于血栓，應(yīng)以預(yù)防為主，但是如果無(wú)法避免，應(yīng)積極給予對(duì)癥治療，本病患者卵巢癌化療后伴發(fā)Ⅳ°骨髓抑制，血象三系降低，誘發(fā)血栓，病情危重，經(jīng)過(guò)藥物對(duì)癥治療，并且配合護(hù)理觀察，給予病人保護(hù)性隔離，血栓部位抬高制度，觀察皮膚皮色、皮溫及受壓部位情況，指導(dǎo)健康宣教，給予個(gè)性化的心理護(hù)理，指導(dǎo)病人積極配合治療，最終病情好轉(zhuǎn)出院。