范優(yōu) 蘇連花 劉婉華

（中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080）

下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是急性下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）最常見的一種長期慢性并發(fā)癥[1]，為深靜脈瓣膜破壞后下肢靜脈高壓引起的一組臨床綜合征。DVT是臨床上常見的周圍血管疾病[2]，對DVT患者給予經(jīng)腘靜脈置管溶栓進行治療，可以取得良好的治療效果，快速的消除血栓[3]。但如果治療不及時或治療不當，血栓進入慢性期，可以導致下肢靜脈瓣膜功能不全性疾病[4]，表現(xiàn)為下肢疼痛、沉重感、色素沉著、淺靜脈擴張、靜脈性潰瘍等，具有活動、站立時加重，休息、平臥時緩解的特點[5]，影響患者的生活質(zhì)量。近兩年來我科共收治下肢深靜脈血栓形成后綜合征患者25例，21例患者進行髂靜脈球囊擴張+支架植入手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1.資料與治療方法

1.1 一般資料

25例患者均有下肢深靜脈血栓形成病史，其中5例患者有不同程度潰瘍，在本科室行下肢靜脈彩超及D-二聚體檢測確診為下肢深靜脈血栓形成后綜合征。其中男15例，女10例，年齡最小40歲，最大77歲，平均年齡55歲，病程1～20年，平均病程6年。20例為左側(cè)肢體，5例為右側(cè)肢體。

1.2 治療方法

15例患者直接進行髂靜脈球囊擴張+支架植入手術(shù)，6例患者行置管溶栓術(shù)后再行髂靜脈球囊擴張+支架植入手術(shù)，2例患者行下肢靜脈造影后導絲無法通過髂靜脈，2例患者因其他原因未行手術(shù)治療。無法放置支架及未行手術(shù)治療患者予口服抗凝藥物治療，術(shù)后患者服用拜瑞妥抗凝治療，定期復查下肢靜脈彩超、出凝血常規(guī)及D二聚體檢測，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥量，部分病人需要終身抗凝，并建議患者長期穿彈力襪，潰瘍傷口按時換藥。

2.療效判斷標準

手術(shù)后患肢腫脹消退，無疼痛，B超及造影顯示深靜脈通暢，患者均未發(fā)生并發(fā)癥。

3.護理方法

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 一般護理 觀察患肢腫脹程度、皮膚顏色、溫度、色澤及足背動脈搏動情況。評估患肢疼痛情況，用NRS評分，記錄好疼痛持續(xù)時間及處理方法。囑患者避免長時間行走和站立，臥床時予專用腳墊抬高患肢約20°～30°，促進靜脈血液回流。離床活動時穿彈力襪。

3.1.2 飲食護理 忌煙酒，向患者介紹煙酒的成分及其對血管造成的危害，做好戒煙戒酒的術(shù)前準備。囑患者進食低鹽低脂、清淡、易消化及富含纖維素的食物，如蔬菜、水果等，避免辛辣、刺激及油炸食物，多飲水，降低血液粘滯度，保持大便通暢，必要時可使用乳果糖等大便軟化劑。

3.1.3 治療護理 完善相關(guān)術(shù)前檢查，遵醫(yī)囑執(zhí)行抗凝、祛聚、溶栓、改善循環(huán)等治療。及時提醒及協(xié)助醫(yī)生進行潰瘍傷口的換藥，指導患者保持潰瘍部位清潔、干燥，必要時請慢性造口師或燒傷科醫(yī)生協(xié)助處理。

3.1.4 心理護理 PTS病程較長，患者心理壓力大。與患者做好有效溝通，向患者講解手術(shù)過程，安慰患者，消除顧慮，使之積極配合，25例患者在住院期間無出現(xiàn)心理問題。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 一般護理 患者術(shù)后返病房后給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，做好記錄并及時向醫(yī)生了解術(shù)中情況。囑患者臥床休息，患肢制動24h，穿刺點用繃帶加壓包扎，指導患者患肢運動，觀察患肢皮膚溫度、顏色、感覺、足背動脈搏動情況。術(shù)中應(yīng)用造影劑，鼓勵患者多飲用溫開水，以加速造影劑的排泄來保護腎臟功能，飲食仍應(yīng)清淡，多吃粗糧、蔬菜、水果，保持大便通暢。

3.2.2 穿刺處的護理 穿刺口一般為患側(cè)腘靜脈，觀察穿刺口敷料情況，保持穿刺口周圍皮膚清潔干燥，防止感染，若有滲血，應(yīng)及時報告醫(yī)生，及時更換敷料，出血較多時及時抽血監(jiān)測凝血功能和血常規(guī)，如有異常，及時調(diào)整抗凝藥劑量。

3.2.3 使用溶栓藥物的護理 本組有6例患者先行置管溶栓治療后再行髂靜脈球囊擴張+支架植入手術(shù)，在進行置管溶栓治療時，導管、鞘管應(yīng)做好標識并保持固定通暢，正確掌握尿激酶及肝素的劑量、給藥途徑、時間及速度，尿激酶半衰期短要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。Q6h或者Q8h監(jiān)測出凝血常規(guī)，每天復查D二聚體及血常規(guī)，如有異常及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時調(diào)整溶栓藥物的劑量。

3.2.4 出血觀察 出血是抗凝治療中易發(fā)生的并發(fā)癥。觀察穿刺點有無滲血，有無血尿、黑便、牙齦出血、鼻腔出血、皮膚瘀斑等癥狀，有無頭痛頭暈、惡心嘔吐及神志瞳孔變化，警惕腦出血的發(fā)生。指導患者使用軟毛牙刷輕輕刷牙，避免摳鼻及使用牙簽剔牙，輸液、采血等穿刺后按壓5～10min，定時監(jiān)測出凝血常規(guī)及D二聚體各項指標的變化。

3.2.5 潰瘍傷口的護理 有潰瘍的患者應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時換藥，保持傷口敷料清潔干燥，也可請慢性造口師或者燒傷科醫(yī)生協(xié)助處理，潰瘍創(chuàng)面難以愈合或反復潰瘍者可轉(zhuǎn)入燒傷科進行局部植皮手術(shù)，本組有3例患者轉(zhuǎn)入燒傷科進一步治療潰瘍創(chuàng)面。

3.3 出院指導

指導患者加強患肢功能鍛煉，避免長時間保持同一姿勢，出院后穿戴彈力襪，同時要介紹彈力襪的穿脫方法及注意事項，根據(jù)自己的尺寸購買醫(yī)用彈力襪，術(shù)后患肢腫脹逐漸消退，彈力襪也應(yīng)適當更換尺寸，以確保達到最好的效果。指導患者遵醫(yī)囑定時定量口服拜瑞妥，不能隨意漏服或停服。按時復查出凝血常規(guī)、D二聚體和下肢血管彩超，按時復診，教會患者自我觀察和護理，如出現(xiàn)血尿、黑便、牙齦出血、皮下出血等癥狀應(yīng)及時就診。有潰瘍的患者，囑其定期至門診換藥，若潰瘍創(chuàng)面經(jīng)久不愈應(yīng)至燒傷科復診。

4.結(jié)果

15例患者直接進行髂靜脈球囊擴張+支架植入手術(shù)，6例患者行置管溶栓術(shù)后再行髂靜脈球囊擴張+支架植入手術(shù)，2例患者行下肢靜脈造影后導絲無法通過髂靜脈，2例患者因其他原因未行手術(shù)治療，21例手術(shù)患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，且術(shù)后患肢癥狀得到明顯緩解。

5.小結(jié)

下肢深靜脈血栓形成后綜合征是血管外科的常見疾病，隨著DVT發(fā)病率的逐年上升，PTS的發(fā)病率也呈上升趨勢。PTS可引起患肢長期腫脹、疼痛、色素沉著，下肢長期潰瘍，嚴重影響患者工作和生活，甚至致殘[6]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)治療越來越受到人們重視， 因其具有微創(chuàng)的特點， 更易得到患者的認可。近年來在治療PTS方面取得顯著療效，患者在長時間站立或行走后患肢基本無腫脹，能恢復患者勞動力。本組21例患者經(jīng)手術(shù)治療后，配合優(yōu)質(zhì)護理，臨床癥狀減輕，提高了患者的生活質(zhì)量。