陳蘭 黃浩 李瑋

（宜賓市第一人民醫(yī)院感染科 四川 宜賓 644000）

我科于2018年1月收治了一名全身皮膚剝脫性皮炎的獲得性免疫缺陷綜合癥患者，經(jīng)過全體醫(yī)護人員的治療及護理后，好轉(zhuǎn)出院。

1.一般資料

患者，女，22歲，因“顏面浮腫、全身皮疹5天，加重伴高熱寒戰(zhàn)2天”入院?；颊哂?月前確診獲得性免疫缺陷綜合癥，并于入院前半月前開始HARRT治療。服藥10天后患者出現(xiàn)顏面浮腫，軀干、四肢出現(xiàn)大量紅色皮疹，部分為皰疹，伴雙眼及口腔疼痛，未予以處理；入院前2天患者皮損持續(xù)加重并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，于當?shù)蒯t(yī)院就診，予以“復方甘草酸苷、維生素C、葡萄糖酸鈣”治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，故轉(zhuǎn)至我院，2018年11月25日門診以“藥疹？艾滋病”收住入院。入院查體：體溫39.6℃，脈搏124/min，呼吸24/min，血壓110/70mmHg，神情精神差，顏面浮腫，成暗紅，雙眼充血，口唇皰疹已破潰，雙眼及口腔見大量膿性分泌物，軀干四肢可見大量充血性皮疹及水泡，其中下頜及腰背部可見破潰創(chuàng)面，大量滲液，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺腹查體未見明顯異常，雙下肢無水腫。入院后查血常規(guī)白細胞11.57×109/L，中心粒細胞8.9×109/L，C反應蛋白131.3mg/L，體液免疫補體C 40.19g/L，免疫球蛋白G 15.020IU/ml，免疫球蛋白E370，10IU/ml。血培養(yǎng)、肺部CT未提示異常。診斷：（1）重度剝脫性皮炎。（2）獲得性免疫缺陷綜合癥。治療上停用艾滋病抗病毒藥物，予以復方甘草酸苷40ml Qd、甲強龍40mg Q8h、維生素C 3g Qd抗過敏治療，并且使用無菌注射器于低位穿刺抽取皰液，3%碳酸氫鈉及康復新行口腔護理每日4次，典必舒眼液點雙眼每日4次。經(jīng)過上述治療后病人體溫恢復正常，全身皮疹消退，水皰吸收，新生上皮生長良好，經(jīng)治療36天患者好轉(zhuǎn)出院。

2.臨床觀察與護理

2.1 嚴密觀察病情

認真記錄患者的生命體征變化，尤其是體溫，及時采取有效降溫措施，嚴密觀察患者全身皮疹滲液、脫屑情況，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及平衡。因為患者治療過程中使用大劑量的糖皮質(zhì)激素時，易引起應急性潰瘍，所以護理過程中嚴密觀察患者大便顏色，同時監(jiān)測患者血糖變化。

2.2 一般護理

患者多處皮膚破潰，喪失皮膚屏障作用，極易并發(fā)全身感染，同時患者基礎(chǔ)疾病為獲得性免疫缺陷綜合癥，因此嚴格執(zhí)行雙向性保護隔離措施，為患者提供單人房間，并且保持室內(nèi)通風，維持適宜的溫度及濕度[1]，用空氣消毒機消毒3次/日，使用1000mg/L有效氯拖地及擦拭室內(nèi)物品3次/日。，診療用具嚴格執(zhí)行專人專用，進入病房內(nèi)人員佩戴帽子、口罩、更換隔離衣并做好標準防護，按照“兩前三后”原則嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，避免交叉感染及醫(yī)護人員職業(yè)暴露。

2.3 皮膚護理

由于患者就診時間較晚，全身皮疹呈現(xiàn)多種形態(tài)、不同時期改變，因此我們制定針對性護理計劃。對僅為紅色斑疹區(qū)域予以爐甘石及地奈德軟膏外涂以減輕皮膚瘙癢，同時協(xié)助病人修剪指甲，防止患者搔抓導致皮膚破損。滲液較少的小水皰，讓其自然吸收，勿使其破潰。針對面積較大水泡（10cm×15cm），先予碘伏消毒，然后用無菌注射器在水皰低位抽吸泡液，無菌棉球向穿刺處輕壓水皰，排空水皰內(nèi)的液體，操作過程中注意保持水皰壁的完整，碘伏消毒后用無菌紗布+彈力繃帶加壓包扎20min，防止再次滲液[2-3]。目前患者處于高敏狀態(tài)，治療期間仍有再次過敏可能，因此在積極處理陳舊皮損的同時仍需密切觀察有無新發(fā)皮損。

2.4 口腔黏膜及眼部的觀察與護理

病人口腔黏膜糜爛，眼結(jié)膜充血、水腫，眼、口腔較多膿性分泌物。因此，常規(guī)護理中注意查看口腔分泌物是否減少，眼結(jié)膜充血有無好轉(zhuǎn)、水腫有無消退，及時做好記錄。眼部分泌物較多、上下眼瞼粘連時，采用無菌水棉球清洗雙眼瞼，并且小心清除分泌物，輕輕分開上下眼瞼，遵醫(yī)囑予以典必殊眼液點雙眼每日4次，并以無菌濕紗布覆蓋于表面，避免眼瞼粘連。另外患者口腔黏膜多處潰爛，口唇腫脹、破潰結(jié)痂，導致患者張口及進食困難，故用無菌水棉球清洗口腔，合并使用3%碳酸氫鈉及康復新液行口腔護理，并予以康復新液浸濕紗布覆蓋嘴唇，鼓勵患者口服涼開水、牛奶。

2.5 心理護理

患者全身皮膚紅腫、糜爛、部分表皮脫落，舒適度及自理能力下降，加之刺癢疼痛，使患者對治療毫無信心。另外，患者基礎(chǔ)疾病為獲得性免疫缺陷綜合癥，來自家庭的疏遠，使他們感到悲觀，因此我們首先應做到尊重患者，保護患者隱私，給予患者更多的照顧和關(guān)心，其次與患者家屬多溝通，鼓勵患者積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心與決心。另外，抗病毒治療是獲得性免疫缺陷綜合癥患者的治療的關(guān)鍵，規(guī)范的抗病毒治療能夠有效的控制HIV病毒，延長壽命并且較低患者傳染性[4-6]。本例中患者在服用抗病毒藥物后出現(xiàn)嚴重的不良反應，導致患者對進一步治療失去信心，甚至對繼續(xù)服用抗病毒藥物產(chǎn)生抵觸心理，因此責任護士及主管醫(yī)生對患者進行針對性心理疏導，使患者正確認識藥物不良反應，及時調(diào)整抗病毒藥物，并在患者出院后建立個人檔案，由主管醫(yī)生及責任護士對患者進行定期隨訪，及時了解患者病情變化，指導患者隨診。

3.體會

剝脫性皮炎是一種以皮膚廣泛潮紅、腫脹、并且伴有持續(xù)性皮膚剝脫為特征的炎癥性皮膚病，是嚴重的藥疹之一[7]。重度剝脫性皮炎患者死亡率高達20%[8]。獲得性免疫缺陷綜合癥患者機體免疫功能遭受破壞.抵抗力低下甚至缺失，在發(fā)生重度剝脫性皮炎后易并發(fā)多重感染，因此，除積極給予抗感染、抗過敏等治療外，全方位的身心護理也顯得極為重要。在護理病人時，需要嚴密觀察病人皮疹變化，針對不同時期皮疹進行針對性護理，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和保護性隔離措施，能夠大大降低繼發(fā)感染的風險，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時間。同時密切觀察患者病情的病情變化，準確地收集各項數(shù)據(jù)，醫(yī)護之間及時溝通，仔細做好患者的心理護理。本例患者在我科醫(yī)護人員的共同努力下，康復出院并再次進行抗病毒治療。