陳蘭 黃浩 李瑋

（宜賓市第一人民醫(yī)院感染科 四川 宜賓 644000）

我科于2018年1月收治了一名全身皮膚剝脫性皮炎的獲得性免疫缺陷綜合癥患者，經(jīng)過全體醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理后，好轉(zhuǎn)出院。

1.一般資料

患者，女，22歲，因“顏面浮腫、全身皮疹5天，加重伴高熱寒戰(zhàn)2天”入院?；颊哂?月前確診獲得性免疫缺陷綜合癥，并于入院前半月前開始HARRT治療。服藥10天后患者出現(xiàn)顏面浮腫，軀干、四肢出現(xiàn)大量紅色皮疹，部分為皰疹，伴雙眼及口腔疼痛，未予以處理；入院前2天患者皮損持續(xù)加重并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以“復(fù)方甘草酸苷、維生素C、葡萄糖酸鈣”治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，故轉(zhuǎn)至我院，2018年11月25日門診以“藥疹？艾滋病”收住入院。入院查體：體溫39.6℃，脈搏124/min，呼吸24/min，血壓110/70mmHg，神情精神差，顏面浮腫，成暗紅，雙眼充血，口唇皰疹已破潰，雙眼及口腔見大量膿性分泌物，軀干四肢可見大量充血性皮疹及水泡，其中下頜及腰背部可見破潰創(chuàng)面，大量滲液，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺腹查體未見明顯異常，雙下肢無水腫。入院后查血常規(guī)白細(xì)胞11.57×109/L，中心粒細(xì)胞8.9×109/L，C反應(yīng)蛋白131.3mg/L，體液免疫補(bǔ)體C 40.19g/L，免疫球蛋白G 15.020IU/ml，免疫球蛋白E370，10IU/ml。血培養(yǎng)、肺部CT未提示異常。診斷：（1）重度剝脫性皮炎。（2）獲得性免疫缺陷綜合癥。治療上停用艾滋病抗病毒藥物，予以復(fù)方甘草酸苷40ml Qd、甲強(qiáng)龍40mg Q8h、維生素C 3g Qd抗過敏治療，并且使用無菌注射器于低位穿刺抽取皰液，3%碳酸氫鈉及康復(fù)新行口腔護(hù)理每日4次，典必舒眼液點(diǎn)雙眼每日4次。經(jīng)過上述治療后病人體溫恢復(fù)正常，全身皮疹消退，水皰吸收，新生上皮生長良好，經(jīng)治療36天患者好轉(zhuǎn)出院。

2.臨床觀察與護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情

認(rèn)真記錄患者的生命體征變化，尤其是體溫，及時(shí)采取有效降溫措施，嚴(yán)密觀察患者全身皮疹滲液、脫屑情況，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及平衡。因?yàn)榛颊咧委熯^程中使用大劑量的糖皮質(zhì)激素時(shí)，易引起應(yīng)急性潰瘍，所以護(hù)理過程中嚴(yán)密觀察患者大便顏色，同時(shí)監(jiān)測患者血糖變化。

2.2 一般護(hù)理

患者多處皮膚破潰，喪失皮膚屏障作用，極易并發(fā)全身感染，同時(shí)患者基礎(chǔ)疾病為獲得性免疫缺陷綜合癥，因此嚴(yán)格執(zhí)行雙向性保護(hù)隔離措施，為患者提供單人房間，并且保持室內(nèi)通風(fēng)，維持適宜的溫度及濕度[1]，用空氣消毒機(jī)消毒3次/日，使用1000mg/L有效氯拖地及擦拭室內(nèi)物品3次/日。，診療用具嚴(yán)格執(zhí)行專人專用，進(jìn)入病房內(nèi)人員佩戴帽子、口罩、更換隔離衣并做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，按照“兩前三后”原則嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，避免交叉感染及醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露。

2.3 皮膚護(hù)理

由于患者就診時(shí)間較晚，全身皮疹呈現(xiàn)多種形態(tài)、不同時(shí)期改變，因此我們制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃。對(duì)僅為紅色斑疹區(qū)域予以爐甘石及地奈德軟膏外涂以減輕皮膚瘙癢，同時(shí)協(xié)助病人修剪指甲，防止患者搔抓導(dǎo)致皮膚破損。滲液較少的小水皰，讓其自然吸收，勿使其破潰。針對(duì)面積較大水泡（10cm×15cm），先予碘伏消毒，然后用無菌注射器在水皰低位抽吸泡液，無菌棉球向穿刺處輕壓水皰，排空水皰內(nèi)的液體，操作過程中注意保持水皰壁的完整，碘伏消毒后用無菌紗布+彈力繃帶加壓包扎20min，防止再次滲液[2-3]。目前患者處于高敏狀態(tài)，治療期間仍有再次過敏可能，因此在積極處理陳舊皮損的同時(shí)仍需密切觀察有無新發(fā)皮損。

2.4 口腔黏膜及眼部的觀察與護(hù)理

病人口腔黏膜糜爛，眼結(jié)膜充血、水腫，眼、口腔較多膿性分泌物。因此，常規(guī)護(hù)理中注意查看口腔分泌物是否減少，眼結(jié)膜充血有無好轉(zhuǎn)、水腫有無消退，及時(shí)做好記錄。眼部分泌物較多、上下眼瞼粘連時(shí)，采用無菌水棉球清洗雙眼瞼，并且小心清除分泌物，輕輕分開上下眼瞼，遵醫(yī)囑予以典必殊眼液點(diǎn)雙眼每日4次，并以無菌濕紗布覆蓋于表面，避免眼瞼粘連。另外患者口腔黏膜多處潰爛，口唇腫脹、破潰結(jié)痂，導(dǎo)致患者張口及進(jìn)食困難，故用無菌水棉球清洗口腔，合并使用3%碳酸氫鈉及康復(fù)新液行口腔護(hù)理，并予以康復(fù)新液浸濕紗布覆蓋嘴唇，鼓勵(lì)患者口服涼開水、牛奶。

2.5 心理護(hù)理

患者全身皮膚紅腫、糜爛、部分表皮脫落，舒適度及自理能力下降，加之刺癢疼痛，使患者對(duì)治療毫無信心。另外，患者基礎(chǔ)疾病為獲得性免疫缺陷綜合癥，來自家庭的疏遠(yuǎn)，使他們感到悲觀，因此我們首先應(yīng)做到尊重患者，保護(hù)患者隱私，給予患者更多的照顧和關(guān)心，其次與患者家屬多溝通，鼓勵(lì)患者積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心與決心。另外，抗病毒治療是獲得性免疫缺陷綜合癥患者的治療的關(guān)鍵，規(guī)范的抗病毒治療能夠有效的控制HIV病毒，延長壽命并且較低患者傳染性[4-6]。本例中患者在服用抗病毒藥物后出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者對(duì)進(jìn)一步治療失去信心，甚至對(duì)繼續(xù)服用抗病毒藥物產(chǎn)生抵觸心理，因此責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，使患者正確認(rèn)識(shí)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整抗病毒藥物，并在患者出院后建立個(gè)人檔案，由主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，及時(shí)了解患者病情變化，指導(dǎo)患者隨診。

3.體會(huì)

剝脫性皮炎是一種以皮膚廣泛潮紅、腫脹、并且伴有持續(xù)性皮膚剝脫為特征的炎癥性皮膚病，是嚴(yán)重的藥疹之一[7]。重度剝脫性皮炎患者死亡率高達(dá)20%[8]。獲得性免疫缺陷綜合癥患者機(jī)體免疫功能遭受破壞.抵抗力低下甚至缺失，在發(fā)生重度剝脫性皮炎后易并發(fā)多重感染，因此，除積極給予抗感染、抗過敏等治療外，全方位的身心護(hù)理也顯得極為重要。在護(hù)理病人時(shí)，需要嚴(yán)密觀察病人皮疹變化，針對(duì)不同時(shí)期皮疹進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和保護(hù)性隔離措施，能夠大大降低繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間。同時(shí)密切觀察患者病情的病情變化，準(zhǔn)確地收集各項(xiàng)數(shù)據(jù)，醫(yī)護(hù)之間及時(shí)溝通，仔細(xì)做好患者的心理護(hù)理。本例患者在我科醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，康復(fù)出院并再次進(jìn)行抗病毒治療。