縣域綜合醫(yī)改——

2018年，縣域醫(yī)共體稱得上是醫(yī)改的明星詞匯。構(gòu)建縣域醫(yī)共體、全面推進縣域綜合醫(yī)改是實施健康中國戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深推進的重要舉措，是構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要保證。按照“縣強、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)、上下聯(lián)、信息通、模式新”的思路，加快推進縣域綜合醫(yī)改，優(yōu)化整合服務(wù)體系，可以將單項改革的“樹木”連成綜合改革的“森林”。如何連木成林、固本強基，讓我們聽聽代表、委員的心聲。

讓基層真正接得住病人

第十三屆全國人大代表、甘肅省衛(wèi)生健康委員會主任郭玉芬：

分級診療制度能否真正落實，90%的病人能否留在縣域內(nèi)就醫(yī)，關(guān)鍵在于基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力強不強，能不能真正接住病人。近年來，甘肅省堅持“做強縣、做活鄉(xiāng)、做穩(wěn)村”的做法，多措并舉提升基層服務(wù)能力。

在“做強縣”方面。建議通過緊密型醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、技術(shù)聯(lián)盟等形式，通過醫(yī)療人才組團式幫扶、縣級醫(yī)院重點?？坪捅∪鯇W(xué)科建設(shè)，依托縣級醫(yī)院建設(shè)縣級區(qū)域醫(yī)學(xué)中心、多學(xué)科聯(lián)盟會診中心等手段，全方位提升縣級醫(yī)院服務(wù)能力。

在“做活鄉(xiāng)”方面。建議加大力度落實基層醫(yī)療機構(gòu)績效工資制度，按照“兩個允許”的總體要求，將績效工資比重擴大到100%，真正拉開收入差距，充分調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性，激發(fā)基層醫(yī)療機構(gòu)運行活力。以“縣聘鄉(xiāng)用”的辦法，確保一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少有1名全科醫(yī)生，實現(xiàn)常見病普通病不出鄉(xiāng)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)提質(zhì)增效。

在“做穩(wěn)村”方面。建議明確村醫(yī)的職業(yè)地位，以“鄉(xiāng)聘村用”的辦法，將村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出機構(gòu)，村醫(yī)身份由個體轉(zhuǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用職工，由農(nóng)民轉(zhuǎn)為職業(yè)化醫(yī)生。同時，進一步優(yōu)化村醫(yī)隊伍結(jié)構(gòu)，落實村醫(yī)保障待遇，鞏固鄉(xiāng)村一體化管理，兜牢村級網(wǎng)底，確保一個村至少有1名合格村醫(yī)，實現(xiàn)農(nóng)民群眾“看病有人管”“小病不出村”。

進一步提升農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平

第十三屆全國政協(xié)委員、華中科技大學(xué)附屬武漢協(xié)和醫(yī)院院長胡豫：

隨著基層衛(wèi)生綜合改革持續(xù)深化，我國農(nóng)村衛(wèi)生能力建設(shè)成效初顯。但隨著疾病譜變化，農(nóng)村人口腦血管病、惡性腫瘤、心臟病等死亡率不斷提升，對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平提出更高要求。

目前我國農(nóng)村衛(wèi)生體系存在突出問題：衛(wèi)生資源總體供給不足。有數(shù)據(jù)顯示，2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室較2013年分別減少464個、16562個。鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員較2013年減少11.2萬人。農(nóng)村每萬人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊護士遠(yuǎn)低于城市。此外，醫(yī)療服務(wù)效率低下。有數(shù)據(jù)顯示，近5年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率從62.8%下降至61.3%，平均住院日從5.92天延長至6.31天。同時，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平有待提升。農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率與城市差距加大，2016年農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率比城市高0.5%，2017年則高達4.5%?；颊呔歪t(yī)負(fù)擔(dān)不斷加重。有數(shù)據(jù)顯示，2016年農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占消費性支出比2010年增長4%，但城鎮(zhèn)居民僅增長0.7%。2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)院住院次均醫(yī)藥費用同比增長1.14%。

鑒于此，建議加快推進縣域醫(yī)共體建設(shè)。目前，我國已有74.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和77.1%的村衛(wèi)生室實行一體化管理，建議進一步整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建1個～3個以縣級醫(yī)院為龍頭、其他若干家縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員單位的緊密型醫(yī)療集團。在集團內(nèi)逐步由藥品、業(yè)務(wù)、服務(wù)上的一體化向財務(wù)、人員、管理上的一體化過渡。

推進城鄉(xiāng)醫(yī)保制度改革。以大健康的理念，推動醫(yī)保制度改革。在籌資方面，建立穩(wěn)定長效的籌資增長機制，按照城鄉(xiāng)居民可支配收入的一定比例確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。在支付方面，建議采取按人頭總額預(yù)付制度，對醫(yī)共體內(nèi)實施打包支付，超支由縣級醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余按比例分配，充分調(diào)動醫(yī)共體控費積極性。另外建議把預(yù)防保健納入保險范疇，并將參保人的防病與治病費用打包后一道實行按人頭付費，讓更多的農(nóng)村人口不生病、少生病和晚生病。

讓農(nóng)村衛(wèi)生人才找到出路

第十三屆全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔：

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深推進，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，一些較為突出的矛盾和問題逐漸顯露，如人才的短缺、經(jīng)費的限制等。

建議建立穩(wěn)定的農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍保障機制。在培養(yǎng)、引進和穩(wěn)定等各個環(huán)節(jié)下功夫、找出路，使大家最關(guān)心的工資待遇問題得到真正解決。加大對現(xiàn)有人才的培養(yǎng)力度，使人才能夠“引得進、留得住、提得高”，從根本上解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“人多才少”的問題。

建議完善農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍的培訓(xùn)制度。在開展基本醫(yī)療衛(wèi)生和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的過程中，采取有效措施，由縣級醫(yī)院為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的衛(wèi)生人員提供進修實習(xí)機會，讓基層醫(yī)務(wù)工作者參加分批次、分專業(yè)、有目的的培訓(xùn)，從而提升其工作能力和業(yè)務(wù)水平。

建議切實為鄉(xiāng)村醫(yī)生身份轉(zhuǎn)變創(chuàng)造條件。健全村醫(yī)養(yǎng)老制度，可以考慮參照民辦教師待遇解決村醫(yī)的名份問題，將村醫(yī)列入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)籌管理。放寬鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試條件，鼓勵村醫(yī)積極參加考試，提升自我價值。

確保鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼有人

第十三屆全國政協(xié)委員、河南省周口市政府副市長張廣東：

鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍是為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要力量，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的建設(shè)關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的身體健康，更關(guān)系到三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定與牢固。

建議多渠道引進人才，促進鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍持續(xù)健康發(fā)展。實行定向培養(yǎng)機制，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生后備人才庫，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍后繼有人。探索建立吸引大中專院校畢業(yè)生到基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的激勵機制，擴大鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。制定并落實相關(guān)優(yōu)惠政策，吸引城市退休醫(yī)生、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師到村級醫(yī)療機構(gòu)工作。

鄉(xiāng)村醫(yī)生整體業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高，建議結(jié)合各地鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)狀況，健全鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)制度。合理選擇教學(xué)內(nèi)容制訂培養(yǎng)方案，突出實用性與適宜性，注重鄉(xiāng)村醫(yī)生臨床能力的培訓(xùn)。

切實解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇問題。一方面，多渠道保障并提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入；另一方面，應(yīng)完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障制度，對于符合條件到齡退休的鄉(xiāng)村醫(yī)生，要進一步提高養(yǎng)老待遇，妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生退休后的生活保障問題。

建立鄉(xiāng)村醫(yī)生風(fēng)險分擔(dān)機制。一是探索通過商業(yè)保險公司或者民間公益組織建立醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制；二是聘請法律顧問，當(dāng)醫(yī)療事故出現(xiàn)時，合法合規(guī)解決，維護鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法權(quán)益。