葉海明 陳文思 張菊芳 廖玉芳 徐潔 陳潔 張勝男

結(jié)核病的防治工作事關(guān)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定的大局。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視結(jié)核病防治工作?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出，建立結(jié)核病防治綜合服務(wù)模式，加強(qiáng)耐多藥肺結(jié)核篩查和監(jiān)測(cè)，規(guī)范肺結(jié)核診療管理；上述規(guī)劃要求的落實(shí)，使得全國(guó)肺結(jié)核疫情持續(xù)下降[1-2]。為貫徹落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于開展結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦疾控函[2016]672號(hào))中提出的要求，解決福田區(qū)結(jié)核病防治工作重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，福田區(qū)2017年1月開始實(shí)施結(jié)核病分級(jí)診療和綜合服務(wù)模式試點(diǎn)工作。本研究通過對(duì)比分析福田區(qū)2017—2018年與2015—2016年結(jié)核病制度開發(fā)、防治體系建設(shè)、新診斷技術(shù)應(yīng)用、結(jié)核病患者管理新模式及患者發(fā)現(xiàn)、治療管理情況，評(píng)估福田區(qū)2017—2018年實(shí)施結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作取得的效果。

資料和方法

一、資料來源

收集福田區(qū)2017—2018年實(shí)施結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作后，福田區(qū)政府和區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局制定下發(fā)的政策制度、福田區(qū)結(jié)核病防治體系建設(shè)、結(jié)核病新診斷技術(shù)應(yīng)用、結(jié)核病患者管理新模式等資料。患者數(shù)據(jù)來源于《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》和《傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)》。

2015—2016年福田區(qū)非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“非結(jié)防機(jī)構(gòu)”)報(bào)告轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核可疑者4215例，福田區(qū)慢性病防治院接診的肺結(jié)核可疑者2093例，登記的肺結(jié)核患者772例，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告現(xiàn)住址為福田區(qū)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者1067例；2017—2018年福田區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核可疑者3253例，福田區(qū)慢性病防治院接診的肺結(jié)核可疑者2319例，登記的肺結(jié)核患者690例，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告現(xiàn)住址為福田區(qū)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者1167例。

二、評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

參考國(guó)家和深圳市結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作實(shí)施方案中的指標(biāo)要求，對(duì)福田區(qū)2017—2018年實(shí)施結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作后，結(jié)核病制度開發(fā)、防治體系建設(shè)、新診斷技術(shù)應(yīng)用、結(jié)核病管理新模式及患者發(fā)現(xiàn)、治療管理指標(biāo)與實(shí)施結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作前(2015—2016年)進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)估福田區(qū)實(shí)施結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式后取得的效果?；颊甙l(fā)現(xiàn)、治療管理指標(biāo)包括活動(dòng)性肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的比例、肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者查痰率、肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)率、肺結(jié)核確診患者中病原學(xué)診斷率、細(xì)菌學(xué)檢查陽性肺結(jié)核患者密切接觸者肺結(jié)核篩查率、患者治療成功率等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、主要措施

1.制度開發(fā)：為全面加強(qiáng)結(jié)核病防治工作，有效遏制結(jié)核病的流行，福田區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局2017—2018年先后印發(fā)了《福田區(qū)社區(qū)健康服務(wù)整體管理考核評(píng)估方案》《福田區(qū)結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作實(shí)施方案》《福田區(qū)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配方案》，成立了福田區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量控制中心。

2015—2016年肺結(jié)核未納入醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病時(shí)，肺結(jié)核患者門診治療無法享受醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇，費(fèi)用全部由自己支付。從2018年11月1日起，肺結(jié)核納入醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病，參保人員肺結(jié)核(包括耐多藥肺結(jié)核)?？崎T診治療享受醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇[3]，享受門診大病待遇的參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比率支付：連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月者，支付比率為60%；連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月者，支付比率為75%；連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月者，支付比率為90%[4]。

2.防治體系建設(shè)：福田區(qū)在《深圳市肺結(jié)核病歸口管治辦法》的基礎(chǔ)上建立結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式，完善“三位一體”的防控體系，明確結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)健康服務(wù)中心的職責(zé)和任務(wù)。

2015—2016年福田區(qū)慢性病防治院和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)相似，但未以文件形式明確；而社區(qū)健康服務(wù)中心主要落實(shí)肺結(jié)核患者的發(fā)藥工作，隨訪管理和家庭醫(yī)生簽約工作未開展。2017年建立結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式后，福田區(qū)慢性病防治院負(fù)責(zé)落實(shí)轄區(qū)《結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)方案》，對(duì)轄區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患者進(jìn)行疫情監(jiān)測(cè)、診斷治療和督導(dǎo)管理工作；轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)肺結(jié)核可疑者和(或)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、疫情報(bào)告和轉(zhuǎn)診工作；社區(qū)健康服務(wù)中心負(fù)責(zé)肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診和協(xié)助追蹤工作，對(duì)確診的肺結(jié)核患者，按國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求落實(shí)督導(dǎo)服藥管理、定期隨訪和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

3.新診斷技術(shù)的應(yīng)用：建立結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式后，福田區(qū)慢性病防治院在傳統(tǒng)痰涂片、痰培養(yǎng)基礎(chǔ)上，啟用GeneXpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱“GeneXpert”)檢測(cè)技術(shù)。GeneXpert技術(shù)能夠在2.5 h內(nèi)從臨床標(biāo)本中檢測(cè)出是否為結(jié)核分枝桿菌感染及其是否對(duì)利福平耐藥。

4.探索結(jié)核病管理新模式：以患者為中心，根據(jù)患者的依從性進(jìn)行分類指導(dǎo)和管理，建立以社區(qū)健康服務(wù)中心為依托的患者管理模式，全面推行互聯(lián)網(wǎng)+DOT的遠(yuǎn)程視頻督導(dǎo)服藥，智能隨訪患者和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

2015—2016年未開展對(duì)涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行居家隔離工作時(shí)，福田區(qū)慢性病防治院僅告知患者要注意衛(wèi)生，盡量少到人群密集場(chǎng)所，有條件的患者盡量暫時(shí)不上班、在家休養(yǎng)。2017年福田區(qū)實(shí)施結(jié)核病分級(jí)診療和綜合服務(wù)模式試點(diǎn)工作后，福田區(qū)對(duì)涂陽肺結(jié)核患者均進(jìn)行為期2周的居家隔離治療，由社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻督導(dǎo)服藥管理。2017—2018年，社區(qū)健康服務(wù)中心對(duì)292例涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行為期2周的居家隔離治療和智能隨訪服務(wù)管理，患者通過微信、視頻等方式告知社區(qū)健康服務(wù)中心督導(dǎo)醫(yī)生服藥及不良反應(yīng)情況，配合社區(qū)健康服務(wù)中心智能化管理。

廣東省農(nóng)墾集團(tuán)宣傳處處長(zhǎng)王元介紹，廣東墾區(qū)與地方政府在推進(jìn)農(nóng)墾土地開發(fā)利用方面加強(qiáng)合作，部分農(nóng)場(chǎng)被征用的國(guó)有土地除獲得貨幣補(bǔ)償外，還能夠獲得一定比例的留用地。

二、患者發(fā)現(xiàn)、治療管理情況

1.活動(dòng)性肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療情況：2015—2016年，報(bào)告現(xiàn)住址為福田區(qū)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者1067例，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療者772例，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的比率為72.35%(772/1067)；實(shí)施結(jié)核病分級(jí)診療和綜合服務(wù)模式后，活動(dòng)性肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的比率(82.43%，962/1167)明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.61，P=0.000)。

2.肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者查痰情況：2015—2016年，肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者查痰率為86.67%(1814/2093)，2017—2018年提高至89.00%(2064/2319)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.63，P=0.020)。

3.非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告轉(zhuǎn)診肺結(jié)核可疑者情況：2015—2016年，轄區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核可疑者4215例，總體到位3946例，其中24 h到位2199例，轉(zhuǎn)診到位率為52.17%(2199/4215)，到位確診患者422例，到位確診率為10.69%(422/3946)；2017—2018年，轄區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核可疑者3253例，總體到位3107例，其中24 h到位1893例，轉(zhuǎn)診到位率為58.19%(1893/3253)，到位確診患者455例，到位確診率為14.64%(455/3107)；轉(zhuǎn)診到位率和到位確診率較2015—2016年均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為26.88和24.91，P值均=0.000)。

4.肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)率：2015—2016年，確診的肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)率為53.89%(416/772)；2017年實(shí)施結(jié)核病分級(jí)診療和綜合服務(wù)模式后，確診的肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)率提高至94.49%(652/690)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=305.17，P=0.000)。

5.肺結(jié)核確診患者中病原學(xué)診斷情況：2015—2016年，肺結(jié)核確診患者中病原學(xué)診斷率為44.69%(345/772)；2017年實(shí)施結(jié)核病分級(jí)診療和綜合服務(wù)模式后，病原學(xué)診斷率提高至54.93%(379/690)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.28，P=0.000)。

6.細(xì)菌學(xué)檢查陽性肺結(jié)核患者密切接觸者肺結(jié)核篩查情況：2015—2016年，細(xì)菌學(xué)檢查陽性的肺結(jié)核患者密切接觸者肺結(jié)核篩查率為100.00%(1078/1078)，篩查出1例肺結(jié)核患者，患者發(fā)現(xiàn)率為0.09%(1/1078)；2017—2018年，細(xì)菌學(xué)檢查陽性肺結(jié)核患者密切接觸者肺結(jié)核篩查率為100.00%(1128/1128)，篩查出5例肺結(jié)核患者，患者發(fā)現(xiàn)率為0.44%(5/1128)；患者發(fā)現(xiàn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.37，P=0.240)。

8.肺結(jié)核患者治療成功率：2015—2016年和2017—2018年，肺結(jié)核患者治療成功率分別為94.45%(698/739)和95.24%(480/504)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.37，P=0.540)。

討 論

一、主要措施

自2017年福田區(qū)實(shí)施結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作以來，福田區(qū)高度重視結(jié)核病防治工作，先后制定一系列考核激勵(lì)措施，特別是參保人員肺結(jié)核(包括耐多藥肺結(jié)核)專科門診治療享受醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇這一政策，對(duì)結(jié)核病防治具有十分重要的意義。研究表明，結(jié)核病多發(fā)生在貧困人群，是導(dǎo)致貧困人群因病致貧的主要原因之一[5]，世界衛(wèi)生組織《終止結(jié)核病策略(2035年)》要求，到2020年受影響結(jié)核病家庭因?yàn)榻Y(jié)核病而帶來災(zāi)難性支出的比例為0[6]。深圳市把肺結(jié)核納入醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病，肺結(jié)核門診報(bào)銷比例最高達(dá)90%，能夠促進(jìn)肺結(jié)核患者及時(shí)就醫(yī)并獲得優(yōu)質(zhì)治療，而不會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難性的支出，這對(duì)深圳市結(jié)核病防控具有重大意義。

福田區(qū)在《深圳市肺結(jié)核病歸口管治辦法》的基礎(chǔ)上建立結(jié)核病分級(jí)診療和綜合服務(wù)管理模式，完善“三位一體”的防控體系。這一模式明確了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和職責(zé)，能夠避免定點(diǎn)醫(yī)院“只治不管”，患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重等現(xiàn)象發(fā)生[7-9]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，GeneXpert快速檢測(cè)技術(shù)對(duì)痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥檢測(cè)的敏感度、特異度可達(dá)90%[10-12]；目前，我國(guó)結(jié)核病診斷大多基于痰涂片和痰培養(yǎng)，涂片陽性檢出率不高，培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)[13-14]，病原學(xué)陰性肺結(jié)核確診時(shí)間長(zhǎng)[15]；福田區(qū)啟用快速檢測(cè)技術(shù)，能夠快速診斷結(jié)核病，同時(shí)檢測(cè)出是否耐利福平，這對(duì)結(jié)核病的診斷和指導(dǎo)臨床合理用藥，控制傳染源方面具有十分重要的意義。

福田區(qū)建立以社區(qū)健康服務(wù)中心為依托的患者管理模式，全面推行互聯(lián)網(wǎng)+DOT的遠(yuǎn)程視頻督導(dǎo)服藥，社區(qū)健康服務(wù)中心督導(dǎo)醫(yī)生可以獲知患者服藥情況，且實(shí)施起來方便快捷，省時(shí)省力。

二、患者發(fā)現(xiàn)、治療管理

2017年福田區(qū)實(shí)施結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作后，與2015—2016年相比，2017—2018年活動(dòng)性肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的比率、肺結(jié)核確診患者中病原學(xué)診斷率、肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)率、非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診到位率和到位確診率均有明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺結(jié)核確診患者中病原學(xué)診斷率、肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)率的提高，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者；活動(dòng)性肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，能夠獲得規(guī)范合理的治療方案，得到規(guī)范化的治療；肺結(jié)核作為一種慢性呼吸道傳染病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈傳染性肺結(jié)核患者是目前階段控制結(jié)核病傳播的主要措施，只有連續(xù)、早期發(fā)現(xiàn)隱藏在人群中的肺結(jié)核患者，特別是涂陽患者，并予以徹底治療，才能有效控制結(jié)核病疫情。同時(shí)，肺結(jié)核確診患者中病原學(xué)診斷率、肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)率的提高，有助于減少肺結(jié)核誤診、過診的發(fā)生，減少菌陰肺結(jié)核患者的比率。

三、問題與建議

福田區(qū)通過實(shí)施結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作，結(jié)核病防治工作取得了較好的效果，也存在一定的問題。(1)深圳醫(yī)療保險(xiǎn)分三檔，一檔是綜合醫(yī)療保險(xiǎn)，患者可以到全市任意一家醫(yī)院和社區(qū)健康服務(wù)中心就診；二、三檔醫(yī)療保險(xiǎn)患者社會(huì)保障卡(簡(jiǎn)稱“社保卡”)需要綁定一家醫(yī)院和一家社區(qū)健康服務(wù)中心，如果患者在非社?？ń壎ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需要先到綁定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診醫(yī)療保險(xiǎn)后才能使用社?？ㄋ⒖ǜ顿M(fèi)，而且深圳絕大部分患者均為二、三檔醫(yī)療保險(xiǎn)，導(dǎo)致轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是社區(qū)健康服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核可疑者更愿意到社?？ń壎ㄡt(yī)院就診，而非直接到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一定程度上存在延誤就診。(2)實(shí)驗(yàn)室GeneXpert檢測(cè)試劑由深圳市慢性病防治中心免費(fèi)提供，試劑價(jià)格相對(duì)較高，目前出現(xiàn)試劑供應(yīng)緊張問題，如果試劑供應(yīng)不足會(huì)直接影響快速檢測(cè)技術(shù)的使用。

建議政府相關(guān)部門調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策，放寬患者社?？ㄊ褂脵?quán)限，方便患者就診；同時(shí)，加大政府投入，保障GeneXpert檢測(cè)試劑充足供應(yīng)，保障快速診斷技術(shù)的充分使用。