袁慧

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院心外科 河南 鄭州 450000）

低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）是一種能很好的抑制血栓形成的新型抗凝藥物。與一般肝素相比較，它的半衰期長、生物利用度高，而且臨床療效顯著，皮下注射后可完全吸收，故在臨床中低分子肝素已經(jīng)成為一種預防血栓非常重要的藥物。但臨床中由于低分子肝素在皮下注射時常常出現(xiàn)皮下出血等不良反應，而導致了患者用藥依從性嚴重下降。而研究表明這些不良反應的發(fā)生與注射部位、注射方法、推注時間以及按壓方法、按壓時間等密切相關，詳細內(nèi)容如下。

1.注射部位

人的腹部面積相對較大，脂肪量相對較多，故低分子肝素藥物注射后吸收快，從而成為低分子肝素注射時的首要選擇部位[1]。

Marc[2]等通過研究表明，腹部臍周往上5厘米往下5厘米、向左10厘米向右10厘米以內(nèi)，且避開臍周1厘米范圍內(nèi)是低分子肝素皮下注射的最佳選擇部位。Rahul等[3]認為在同一個注射區(qū)內(nèi)，兩次進針點相隔距離應大于等于2厘米，且皮膚如有受損、瘢痕、斑或痣的地方應避開，不應在此穿刺進針，這樣皮下出血的發(fā)生可有效減少。Maja等[4]以患者腹部臍為中點用“＋”字線將腹部分成相等的四個象限，在推注藥液過程中按順時針方向在四個象限內(nèi)輪流穿刺，每個象限內(nèi)兩次注射點之間的距離可不保持2厘米，從而明顯減少了局部皮下出血的發(fā)生。陸麗等[5]則對此方法做了改良，即：每個象限中順時針方向標注A、B、C、D 4個不同的位置，且上下分別錯開，在注射時從患者腹部左象限到右象限、從上象限到下象限共4個象限內(nèi)順時針交替進行。金歌[6]認為在皮下注射藥液時應用表盤式輪換注射的方法能有效減少局部皮下出血的發(fā)生，表盤式輪換進行注射的方法效果較常規(guī)注射法和“＋”字輪換注射法顯著。

2.注射前留置氣泡、更換針頭

不少研究人員極力推薦注射前留置氣泡的方法[7-9]，將留置的少量氣泡也注射到皮下不但可有效封堵藥液外流還能確保不浪費藥液。Jack E等[10]認為，應用粉劑低分子肝素時，由于需用注射器抽吸0.9%氯化鈉對其溶解，針尖穿過瓶口橡皮塞后會變鈍，所以注射時需更換新的針頭，否則會導致患者皮下出血增加。

3.注射方法

通常情況下，皮下注射時需繃緊皮膚，且與皮膚呈30～40°角穿刺進針，進針深度一般為針頭長度的二分之一至三分之二。為減少注射低分子肝素皮下出血的發(fā)生，多數(shù)研究人員提出垂直皮下進針的方法，即：用左手拇、食指將腹部皮膚捏起形成一個皺褶，右手拿注射器，使注射器針頭在皮膚皺褶的最高點90°角刺入，進針深度根據(jù)皮下脂肪情況而定。Black等[11]則認為捏住皮膚形成皺褶垂直進針易導致針刺傷事件的發(fā)生。另外一些研究人員[12]研究結果表明：進針長度大于3毫米便可以進行皮下注射，且藥物在皮下的吸收不會受到影響。故可以垂直進針進行皮下低分子肝素的注射，對較瘦患者可酌情減少進針長度，以確保低分子肝素能有效的注入皮下又不會發(fā)生針刺傷。

4.推注時間

傳統(tǒng)注射方法中“2快1慢+勻速”的技巧是指進針快、拔針快、推藥速度慢而且勻速推注。然而張菊霞等[13]研究結果表明采用推注時間為30秒或推注時間10秒停留10秒再拔針的方法可明顯減少皮下出血的發(fā)生。而推注時間10秒停留10秒再拔針的方法在整個注射過程所用時間相對較短，故更適合護士操作。李艷玲等[14]研究顯示，低分子肝素皮下推注時間過程用時30秒，且注射完畢后停留3秒至5秒，使針頭內(nèi)藥液能全部注入到皮下組織，可預防將針頭拔出后針頭內(nèi)殘留的藥液滲進皮下，以減少出血的發(fā)生。Mohammady等[15]綜述分析結果表明推注時間大于20秒則可有效減少注射部位皮下出血的發(fā)生。目前國內(nèi)外相對一致的觀點是，腹部臍左右10厘米且避開臍周1厘米范圍內(nèi)實施低分子肝素皮下注射，交替輪換注射點，左手食指和拇指捏起皮膚皺褶后在最高點90度角進針，推注藥液時間持續(xù)30秒，完畢后停留三秒至五秒可能夠顯著減少皮下局部出血的發(fā)生。

5.按壓方法

龍艷等[16]認為，食指、中指、無名指三個手指夾住棉球與進針方向平行去按壓注射部位，也就是同時按壓注射部位皮膚與皮下針眼，能夠有效減少局部皮下出血的發(fā)生。

但有研究顯示拔針后使用棉簽按壓，會使藥液對局部產(chǎn)生更大的刺激與擠壓，可能會將部分藥液擠壓到受損傷的毛細血管周圍，若按壓力度過大，則會使毛細血管壁破裂，從而產(chǎn)生局部皮下淤血。在進行注射操作時捏起皮膚形成皺褶，使毛細血管發(fā)生彎曲，難以被破壞，同時90度角進針可有效避免皮下組織受損，且一次性預充針制劑的針頭細小，拔針后不會造成皮膚表面出血，所以不需要應用棉簽進行按壓[17]。

6.按壓時間

Dehghani KH等[18]對按壓時間進行研究表明：局部壓迫時間大于10分鐘能夠有效減少皮下出血的發(fā)生。

7.小結

臨床中皮下注射低分子肝素在預防血栓的形成方面起到非常重要的作用，但注射低分子肝素過程中所導致的出血等不良反應對護理工作的順利開展構成了一定影響。本文從注射部位、注射前準備、注射方法、推注時間、按壓方法等多方面進行綜述。大量研究結果認為在腹部臍周5厘米至10厘米范圍內(nèi)，捏起皮膚垂直進針注射，最佳推注持續(xù)時間為30秒，注射后局部按壓至少10分鐘，但在臨床護理工作中，要根據(jù)患者具體情況選擇相對合適的注射方法。