袁慧

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科 河南 鄭州 450000）

低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）是一種能很好的抑制血栓形成的新型抗凝藥物。與一般肝素相比較，它的半衰期長(zhǎng)、生物利用度高，而且臨床療效顯著，皮下注射后可完全吸收，故在臨床中低分子肝素已經(jīng)成為一種預(yù)防血栓非常重要的藥物。但臨床中由于低分子肝素在皮下注射時(shí)常常出現(xiàn)皮下出血等不良反應(yīng)，而導(dǎo)致了患者用藥依從性嚴(yán)重下降。而研究表明這些不良反應(yīng)的發(fā)生與注射部位、注射方法、推注時(shí)間以及按壓方法、按壓時(shí)間等密切相關(guān)，詳細(xì)內(nèi)容如下。

1.注射部位

人的腹部面積相對(duì)較大，脂肪量相對(duì)較多，故低分子肝素藥物注射后吸收快，從而成為低分子肝素注射時(shí)的首要選擇部位[1]。

Marc[2]等通過研究表明，腹部臍周往上5厘米往下5厘米、向左10厘米向右10厘米以內(nèi)，且避開臍周1厘米范圍內(nèi)是低分子肝素皮下注射的最佳選擇部位。Rahul等[3]認(rèn)為在同一個(gè)注射區(qū)內(nèi)，兩次進(jìn)針點(diǎn)相隔距離應(yīng)大于等于2厘米，且皮膚如有受損、瘢痕、斑或痣的地方應(yīng)避開，不應(yīng)在此穿刺進(jìn)針，這樣皮下出血的發(fā)生可有效減少。Maja等[4]以患者腹部臍為中點(diǎn)用“＋”字線將腹部分成相等的四個(gè)象限，在推注藥液過程中按順時(shí)針方向在四個(gè)象限內(nèi)輪流穿刺，每個(gè)象限內(nèi)兩次注射點(diǎn)之間的距離可不保持2厘米，從而明顯減少了局部皮下出血的發(fā)生。陸麗等[5]則對(duì)此方法做了改良，即：每個(gè)象限中順時(shí)針方向標(biāo)注A、B、C、D 4個(gè)不同的位置，且上下分別錯(cuò)開，在注射時(shí)從患者腹部左象限到右象限、從上象限到下象限共4個(gè)象限內(nèi)順時(shí)針交替進(jìn)行。金歌[6]認(rèn)為在皮下注射藥液時(shí)應(yīng)用表盤式輪換注射的方法能有效減少局部皮下出血的發(fā)生，表盤式輪換進(jìn)行注射的方法效果較常規(guī)注射法和“＋”字輪換注射法顯著。

2.注射前留置氣泡、更換針頭

不少研究人員極力推薦注射前留置氣泡的方法[7-9]，將留置的少量氣泡也注射到皮下不但可有效封堵藥液外流還能確保不浪費(fèi)藥液。Jack E等[10]認(rèn)為，應(yīng)用粉劑低分子肝素時(shí)，由于需用注射器抽吸0.9%氯化鈉對(duì)其溶解，針尖穿過瓶口橡皮塞后會(huì)變鈍，所以注射時(shí)需更換新的針頭，否則會(huì)導(dǎo)致患者皮下出血增加。

3.注射方法

通常情況下，皮下注射時(shí)需繃緊皮膚，且與皮膚呈30～40°角穿刺進(jìn)針，進(jìn)針深度一般為針頭長(zhǎng)度的二分之一至三分之二。為減少注射低分子肝素皮下出血的發(fā)生，多數(shù)研究人員提出垂直皮下進(jìn)針的方法，即：用左手拇、食指將腹部皮膚捏起形成一個(gè)皺褶，右手拿注射器，使注射器針頭在皮膚皺褶的最高點(diǎn)90°角刺入，進(jìn)針深度根據(jù)皮下脂肪情況而定。Black等[11]則認(rèn)為捏住皮膚形成皺褶垂直進(jìn)針易導(dǎo)致針刺傷事件的發(fā)生。另外一些研究人員[12]研究結(jié)果表明：進(jìn)針長(zhǎng)度大于3毫米便可以進(jìn)行皮下注射，且藥物在皮下的吸收不會(huì)受到影響。故可以垂直進(jìn)針進(jìn)行皮下低分子肝素的注射，對(duì)較瘦患者可酌情減少進(jìn)針長(zhǎng)度，以確保低分子肝素能有效的注入皮下又不會(huì)發(fā)生針刺傷。

4.推注時(shí)間

傳統(tǒng)注射方法中“2快1慢+勻速”的技巧是指進(jìn)針快、拔針快、推藥速度慢而且勻速推注。然而張菊霞等[13]研究結(jié)果表明采用推注時(shí)間為30秒或推注時(shí)間10秒停留10秒再拔針的方法可明顯減少皮下出血的發(fā)生。而推注時(shí)間10秒停留10秒再拔針的方法在整個(gè)注射過程所用時(shí)間相對(duì)較短，故更適合護(hù)士操作。李艷玲等[14]研究顯示，低分子肝素皮下推注時(shí)間過程用時(shí)30秒，且注射完畢后停留3秒至5秒，使針頭內(nèi)藥液能全部注入到皮下組織，可預(yù)防將針頭拔出后針頭內(nèi)殘留的藥液滲進(jìn)皮下，以減少出血的發(fā)生。Mohammady等[15]綜述分析結(jié)果表明推注時(shí)間大于20秒則可有效減少注射部位皮下出血的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)外相對(duì)一致的觀點(diǎn)是，腹部臍左右10厘米且避開臍周1厘米范圍內(nèi)實(shí)施低分子肝素皮下注射，交替輪換注射點(diǎn)，左手食指和拇指捏起皮膚皺褶后在最高點(diǎn)90度角進(jìn)針，推注藥液時(shí)間持續(xù)30秒，完畢后停留三秒至五秒可能夠顯著減少皮下局部出血的發(fā)生。

5.按壓方法

龍艷等[16]認(rèn)為，食指、中指、無名指三個(gè)手指夾住棉球與進(jìn)針方向平行去按壓注射部位，也就是同時(shí)按壓注射部位皮膚與皮下針眼，能夠有效減少局部皮下出血的發(fā)生。

但有研究顯示拔針后使用棉簽按壓，會(huì)使藥液對(duì)局部產(chǎn)生更大的刺激與擠壓，可能會(huì)將部分藥液擠壓到受損傷的毛細(xì)血管周圍，若按壓力度過大，則會(huì)使毛細(xì)血管壁破裂，從而產(chǎn)生局部皮下淤血。在進(jìn)行注射操作時(shí)捏起皮膚形成皺褶，使毛細(xì)血管發(fā)生彎曲，難以被破壞，同時(shí)90度角進(jìn)針可有效避免皮下組織受損，且一次性預(yù)充針制劑的針頭細(xì)小，拔針后不會(huì)造成皮膚表面出血，所以不需要應(yīng)用棉簽進(jìn)行按壓[17]。

6.按壓時(shí)間

Dehghani KH等[18]對(duì)按壓時(shí)間進(jìn)行研究表明：局部壓迫時(shí)間大于10分鐘能夠有效減少皮下出血的發(fā)生。

7.小結(jié)

臨床中皮下注射低分子肝素在預(yù)防血栓的形成方面起到非常重要的作用，但注射低分子肝素過程中所導(dǎo)致的出血等不良反應(yīng)對(duì)護(hù)理工作的順利開展構(gòu)成了一定影響。本文從注射部位、注射前準(zhǔn)備、注射方法、推注時(shí)間、按壓方法等多方面進(jìn)行綜述。大量研究結(jié)果認(rèn)為在腹部臍周5厘米至10厘米范圍內(nèi)，捏起皮膚垂直進(jìn)針注射，最佳推注持續(xù)時(shí)間為30秒，注射后局部按壓至少10分鐘，但在臨床護(hù)理工作中，要根據(jù)患者具體情況選擇相對(duì)合適的注射方法。