廣州市第八人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510600)

黃德?lián)P 劉晉新 張烈光甘清鑫 凌洲焜

肺癌是艾滋病病毒感染者最常見(jiàn)的非艾滋病相關(guān)惡性腫瘤(NADC)之一 ，非艾滋病相關(guān)的肺癌(主要是非小細(xì)胞肺癌)，是艾滋病毒感染者癌癥死亡的主要原因[1]；國(guó)內(nèi)關(guān)于艾滋病合并肺癌相關(guān)研究報(bào)道少見(jiàn)。筆者收集我院2010年1月至2016年8月間共11000名艾滋病患者的住院臨床數(shù)據(jù)，進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其中21例病理確診AIDS合并肺癌患者的臨床及胸部CT影像資料進(jìn)行分析、探討，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料搜集2010年1月至2016年8月間，我院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的21例AIDS合并肺癌患者的胸部CT影像，其中男16例，女5例，年齡37～83歲，平均56歲。21例患者均為HIV感染患者。其中8例(1例女性)有吸煙史，13例無(wú)吸煙。21例患者艾滋病臨床分期C3期17例，C2、C1、B2、A2期各1例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查及活檢病理HIV抗體陽(yáng)性檢測(cè)由廣東省疾病控制中心艾滋病確證實(shí)驗(yàn)室確診。手術(shù)及活檢病理結(jié)果由本院病理科確診(其中5例為外院病理診斷)；患者均進(jìn)行了多次血T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)計(jì)數(shù)檢查。外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均為140.79cells/μL(最低時(shí)計(jì)數(shù))，CD4+/CD8+比值平均為0.31。21例艾滋病合并肺癌患者，手術(shù)病理證實(shí)2例，穿刺或支纖鏡活檢證實(shí)19例，其中腺癌13 例、鱗癌3 例，小細(xì)胞癌2例，3例病理未分型。

1.3 影像檢查應(yīng)用Philips Mx 8000 MSCT機(jī)在胸部常規(guī)螺旋掃描基礎(chǔ)上行HRCT掃描，常規(guī)螺旋掃描層厚5mm，層間距5mm；局部HRCT連續(xù)掃描，層厚1mm，層間距1mm。

胸部檢查掃描范圍從肺尖至膈頂，增強(qiáng)掃描采用非離子型碘對(duì)比劑(碘海醇300mg I/mL)，高壓注射器靜脈團(tuán)注，用量1.5mL/Kg，注射流率2.5～3.0mL/s。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位左肺10例，右肺11例；15例位于上葉(71.4%)；中央型6例(支氣管狹窄部位：1例位于左主支氣管，4例位于上葉，下葉1例)，周圍型15例(11例位于上葉， 3例位于下葉，1例位于右肺中葉)。

2.2 CT表現(xiàn)(4例患者為外院影像資料)

2.2.1 胸部CT見(jiàn)腫物或結(jié)節(jié)21例。6例中央型肺癌均表現(xiàn)為肺門(mén)區(qū)腫塊，腫塊最大徑約為30～50mm；合并葉段支氣管狹窄5例，1例主支氣管及主要分支管壁不規(guī)則增厚。15例周圍型肺癌中，15例可見(jiàn)腫塊，腫塊最大徑約為19～128mm，腫塊邊緣均見(jiàn)分葉征。

2.2.2 淋巴結(jié)：19例例患者出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大(占90.5%)，淋巴結(jié)平均大小約15.4mm，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移12例。

2.2.3 胸膜及積液：胸膜受侵(包括葉間胸膜)明顯增厚12例(57.1%)，胸腔積液14例(66.7%)。

2.3 病理類型腺癌13例、鱗癌3例，小細(xì)胞癌2例；3例病理未分型。中央型肺癌中鱗癌2例，小細(xì)胞癌1例，腺癌1例，2例病理未分型；周圍型肺癌中：病理鱗癌1例，小細(xì)胞癌1例，腺癌12例，1例病理未分型。

3 討 論

癌癥是造成艾滋病患者死亡的一個(gè)重要原因，其中包括了艾滋病相關(guān)癌癥(ADC)和非艾滋病相關(guān)的癌癥(NADC)。艾滋病相關(guān)癌癌癥(ADC)包括：Kaposi氏肉瘤(KS)，非霍奇金淋巴瘤(NHL)，與宮頸癌。非艾滋病相關(guān)的癌癥(NADC)指，排除KS，NHL，和宮頸癌以外的癌癥。HIV感染者大多數(shù)類型的癌癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，包括非艾滋病相關(guān)的癌癥(NADC)。這可能是多因素引起的，如長(zhǎng)期接觸高濃度的致癌物質(zhì)(如酒精和煙草)、HIV病毒攜帶者人口老齡化及HIV病毒本身所致。其中與部分癌癥的增長(zhǎng)率明顯相關(guān)的危險(xiǎn)因素是機(jī)會(huì)感染與致癌病毒[2]，包括HIV病毒血癥，致癌病毒的感染，慢性免疫抑制和免疫激活。由于HAART的廣泛運(yùn)用，艾滋病(AIDS)的死亡率已經(jīng)明顯下降，AIDS相關(guān)的卡波西肉瘤、非何杰金淋巴瘤也逐漸減少[3]，而非艾滋病相關(guān)的腫瘤(NADC)包括肺、肝、腎、肛門(mén)癌等發(fā)病率則有所上升[3]。事實(shí)上NADC已成為HIV感染者死亡的主要原因[2]。

HIV感染者患非艾滋病相關(guān)性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增加，特別是，肺癌的發(fā)病率增加。研究認(rèn)為艾滋病患者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)較普通人增加了三倍以上。在本組研究中，住院艾滋病病毒感染者并發(fā)肺癌的患病率為0.19%，發(fā)病年齡較非HIV感染者年輕，平均年齡56歲，癌癥發(fā)病的年輕化趨勢(shì)明顯。

研究表明大多數(shù)的肺癌的發(fā)生與吸煙密切相關(guān)，在艾滋病毒感染者中吸煙也遠(yuǎn)比普通人群更常見(jiàn)，此外艾滋病毒感染者自身的免疫抑制及頻繁的肺部感染，慢性炎癥，營(yíng)養(yǎng)缺乏等，這些因素都提高了肺癌的發(fā)病率[4]。本組病例中有吸煙史者8例(女1例)，占本組病例38.1%，男性多見(jiàn)，每天1～2包，平均吸煙年齡25年；說(shuō)明吸煙確實(shí)是艾滋病患者肺癌高發(fā)因素之一，但艾滋病毒導(dǎo)致的免疫抑制及感染亦是肺癌發(fā)病不可低估因素之一。 國(guó)外研究表明HIV合并肺癌的發(fā)生與較低CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯相關(guān)性，HIV合并肺癌患者CD4+細(xì)胞平均計(jì)數(shù)往往超過(guò)200個(gè)細(xì)胞/μL.，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，預(yù)后較差[5]。本組病例中患者CD4+細(xì)胞平均計(jì)數(shù)140.79/μL，CD4+細(xì)胞平均計(jì)數(shù)較低可能與病例數(shù)少及本組病例樣本均為住院患者相關(guān)。

艾滋病合并肺癌的病理分型以非小細(xì)胞肺癌居多，最常見(jiàn)的組織學(xué)類型是腺癌(30-52%)，其次是鱗狀細(xì)胞癌(19-36%)和小細(xì)胞癌[5]，本組病例腺癌13例、鱗癌3例，小細(xì)胞癌2例，與國(guó)外研究相似。病理以腺癌居多。影像學(xué)方面，本組艾滋病相關(guān)肺癌病例中以周圍型肺癌多見(jiàn)，周圍型肺癌15例(71.4%)，中央型肺癌6例(28.6%)。病灶多位于上葉15例(71.4%)。左肺10例，右肺11例；CT影像表現(xiàn)見(jiàn)實(shí)性腫物或結(jié)節(jié)21例；淋巴結(jié)腫大19例，胸腔積液14例。CT掃描可見(jiàn)實(shí)性腫塊及結(jié)節(jié)是最常見(jiàn)的特點(diǎn)，90.5%患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移12例(57.1%)。胸腔積液14(66.7%)，胸膜受侵(包括葉間胸膜)增厚12例(57.1%)。根據(jù)本組病例分析，HIV感染者合并肺癌CT一般可見(jiàn)肺門(mén)旁或者外周的局灶性腫塊或結(jié)節(jié)，以周圍型肺癌多見(jiàn)，病理多腺癌，中央型肺癌中鱗癌占多?；颊叻尾砍：喜C(jī)會(huì)性感染，肺癌腫塊與感染病變常同時(shí)存在，影像上不易區(qū)分，易造成漏診，短期治療后動(dòng)態(tài)觀察有利于病變的鑒別診斷，如肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病灶經(jīng)過(guò)針對(duì)性抗感染治療后，仍有增大趨勢(shì)，應(yīng)高度警惕肺癌的可能性。在合并感染的病變中，胸膜受侵增厚影像表現(xiàn)較具特征，一般HIV肺部感染較少引起胸膜增厚，當(dāng)臨床抗感染效果差，胸膜明顯增厚且合并腫塊時(shí)需考慮肺癌可能。艾滋病合并肺癌患者常見(jiàn)縱隔及肺門(mén)林巴結(jié)腫大、融合征像，但HIV感染者淋巴結(jié)病變多見(jiàn)，影像上不易鑒別，當(dāng)病變同時(shí)合并胸膜增厚、淋巴結(jié)腫大時(shí)更應(yīng)高度懷疑肺癌。各種機(jī)會(huì)性感染、艾滋病相關(guān)淋巴瘤及卡波西肉瘤亦可見(jiàn)肺部腫塊及淋巴結(jié)病變[6-7]，與艾滋病合并肺癌有時(shí)不易區(qū)分，影像上需要結(jié)合臨床及病理活檢鑒別。

大多數(shù)艾滋病合并肺癌患者，臨床呼吸系統(tǒng)癥狀主要包括咳嗽、咳痰、胸痛合并發(fā)熱等。患者常合并多種機(jī)會(huì)感染，感染和腫瘤常同時(shí)存在，臨床表現(xiàn)容易混淆，而且一般艾滋病合并肺癌患者年齡相對(duì)較輕，肺癌的各種征象容易被忽視掉，嚴(yán)重的肺部感染灶呈大面積實(shí)變，常常掩蓋肺癌結(jié)節(jié)的存在，造成肺癌常常被沒(méi)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生所遺漏。所以當(dāng)艾滋病患者肺部影像存在實(shí)性腫物或結(jié)節(jié)，且抗感染效果不理想時(shí)，需高度警惕肺癌可能，臨床上應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，排除惡性病變。國(guó)內(nèi)關(guān)于艾滋病合并肺癌的影像學(xué)研究較少，對(duì)艾滋病患者合并肺癌重視程度不足，容易造成漏診，相關(guān)特征還需要在今后的工作中逐漸總結(jié)。