張慧明

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001）

剖宮產(chǎn)率是衡量一個國家和地區(qū)衛(wèi)生水平、人口健康行為和人口素質(zhì)的重要指標(biāo)，2010世界衛(wèi)生組織公布的調(diào)查報告顯示[1]，我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%。國內(nèi)的突出問題是剖宮產(chǎn)率高，無醫(yī)療指征剖宮產(chǎn)率也高，尤其在高危孕產(chǎn)婦人群中，擔(dān)心陰道分娩時間過長、害怕分娩并發(fā)癥，相當(dāng)一部分孕產(chǎn)婦即便不具備剖宮產(chǎn)指征仍會選擇剖宮產(chǎn)。有研究報道[2]，無痛分娩可緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，增加自然分娩率，從而影響分娩結(jié)局。本研究旨在探討椎管內(nèi)麻醉無痛分娩對高危孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在妊娠期存在某種病理因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)的孕婦；（2）產(chǎn)婦具備陰道分娩指征，自愿經(jīng)陰道分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自行要求剖宮產(chǎn)者；（2）采用其他方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛者；（3）存在鎮(zhèn)痛、麻醉藥不良反應(yīng)史者；（4）不宜行椎管內(nèi)穿刺者；（5）有明顯陰道分娩禁忌，或具備絕對剖宮產(chǎn)指征的孕婦。

1.2 一般資料

選取2015年1月至2017年1月期間于我院產(chǎn)科住院的180例高危孕產(chǎn)婦，按干預(yù)方式的不同平分為研究組與對照組，各90例。研究組年齡22～33歲，平均（26.23±2.36）歲，孕周37～42周，平均（39.16±0.98）周；對照組年齡21～34歲，平均（26.39±2.17）歲，孕周 36～42周，平均（39.33±1.01）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 方法

對照組產(chǎn)婦按自然分娩常規(guī)處理，不給予鎮(zhèn)痛。研究組產(chǎn)婦進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，于初產(chǎn)婦子宮口開大約2～3 cm時，實施椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛術(shù)。麻醉前協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒后進(jìn)行硬膜外穿刺置管固定。首先給予0.1%羅哌卡因5 ml注入硬膜外腔觀察5 min，無異常用0.2%羅哌卡因80 mg+0.15 mg芬太尼和生理鹽水混合溶液100 ml連接硬膜外導(dǎo)管頭端開展自控鎮(zhèn)痛，速度設(shè)定8 ml/h，用藥期間觀察產(chǎn)婦分娩的疼痛情況，根據(jù)需要隔15 min左右注入混合液5 ml，直至產(chǎn)婦宮口開全或者接近全開則停止用藥。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率與疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分情況[3]，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間以及產(chǎn)婦、新生兒并發(fā)癥（包括產(chǎn)后出血、胎兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局及VAS評分比較

剖宮產(chǎn)率比較，研究組產(chǎn)婦低于對照組（P＜0.05）；VAS評分比較，研究組產(chǎn)婦低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局及VAS評分比較

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

研究組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間均明顯短于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較（±s，min）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較（±s，min）

組別對照組研究組t值P值人數(shù)9 0 9 0--第一產(chǎn)程4 3 6.4 9±5 9.5 4 4 1 3.8 6±5 5.4 4-2.6 3 9 0.0 0 9第二產(chǎn)程6 6.3 0±7.6 8 6 1.3 0±1 1.1 4-2.9 2 1 0.0 0 4

2.3 兩組產(chǎn)婦、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組及對照組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.89%、12.22%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組產(chǎn)婦、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

分娩疼痛是產(chǎn)婦分娩過程中正常生理現(xiàn)象，但往往也是女性一生中所經(jīng)歷的最為劇烈的疼痛體驗，很多產(chǎn)婦因為對分娩疼痛的恐懼，往往在沒有剖宮產(chǎn)指征的情況下要求進(jìn)行剖宮產(chǎn)，從而增加剖宮產(chǎn)率[4]。有研究表明[5]，隨著宮口擴(kuò)大，產(chǎn)婦的疼痛值上升，直到宮口擴(kuò)張7～8 cm時達(dá)峰值，維持至宮口開全，分娩時疼痛值下降。分娩期疼痛以中、重度為主，疼痛性質(zhì)在宮口擴(kuò)張期以壓榨性痛及痙攣性痛為主，分娩時以撕裂樣痛為主。隨著疼痛值的升高，不同程度上增加了產(chǎn)后出血量。同時，分娩過程中的疼痛及心理緊張也會使更多的腎上腺素、去甲腎上腺素釋放入血，子宮血管收縮，減少子宮與胎盤的血液供應(yīng)，影響胎兒的氧供，增加胎兒窘迫發(fā)生率[6]。另外有研究表明，分娩疼痛也會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險[7]?？梢?，疼痛刺激可增加孕產(chǎn)婦的不良負(fù)荷，使原有病情雪上加霜。因此，適當(dāng)?shù)姆置滏?zhèn)痛可增加高危孕產(chǎn)婦的耐受力，從而改善分娩結(jié)局及減少母嬰相關(guān)并發(fā)癥。美國婦產(chǎn)科學(xué)會（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指出，只要沒有醫(yī)學(xué)禁忌證，產(chǎn)婦的需要就是分娩鎮(zhèn)痛最充分的適應(yīng)證[8]。

椎管內(nèi)麻醉是目前最有效且對母嬰影響最小的分娩鎮(zhèn)痛方式[9]。研究表明，椎管內(nèi)麻醉無痛分娩對母嬰近期與遠(yuǎn)期結(jié)局均無不良影響[10]。本研究中，研究組產(chǎn)婦VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），分娩結(jié)局比較，研究組剖宮產(chǎn)率低于對照組（P＜0.05），表明合理的椎管內(nèi)麻醉無痛分娩可明顯減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，降低剖宮產(chǎn)率。兩組第一與第二產(chǎn)程時間比較，研究組均短于對照組（P＜0.05），表明椎管內(nèi)麻醉無痛分娩可縮短產(chǎn)婦第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程的時間。兩組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明椎管內(nèi)麻醉無痛分娩不增加母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉無痛分娩能降低高危孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率，改善分娩結(jié)局，同時縮短第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時間，不增加產(chǎn)后母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，值得進(jìn)一步臨床研究與推廣應(yīng)用。