張建輝

(義烏市中心醫(yī)院 麻醉科，浙江 義烏 322000)

老年骨科患者因器官功能發(fā)生退化，如果選取的麻醉方式不合適，手術之后常常發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等并發(fā)癥[1]。術后認知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction，POCD)是急性發(fā)作的精神紊亂綜合征，指的是患者麻醉之后發(fā)生認知、記憶等功能短時間紊亂，有可逆性和波動性等特點，常在夜間發(fā)生[2]。老年患者骨科手術后出現(xiàn)認知功能障礙的可能性較大，影響術后康復[3]。我院對骨科手術的老年患者分別采用硬膜外麻醉與全身麻醉，本文探討不同的麻醉方式對老年骨科患者術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年8月在我院實施骨科手術的老年患者230例，60～80歲，ASA分級均為Ⅰ級或Ⅱ級，排除肝腎功能不全或凝血功能障礙、伴隨嚴重呼吸系統(tǒng)疾病或心腦血管疾病、有精神病史或藥物過敏史及不能完成本研究或依從性較差者；其中采用全身麻醉(對照組)和硬膜外麻醉(觀察組)的患者各115例。觀察組中男72例，女43例；年齡61～78歲，平均68.25±16.33歲；體重56～81 kg，平均63.39±10.81 kg；ASA分級：Ⅱ級39例，Ⅰ級76例。對照組男75例，女40例；年齡60～79歲，平均69.41±15.94歲；體重55～80 kg，平均62.72±11.27 kg；ASA分級：Ⅱ級41例，Ⅰ級74例。兩組患者上述資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；患者和家屬知情同意。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全身麻醉 對照組患者靜注咪達唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；國藥準字H20067040；規(guī)格：2 mL:2 mg，以咪達唑侖計)0.04 mg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H32022992；規(guī)格：10 mL:20 mg)0.3 mg/kg，芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；批準文號：國藥準字H20113508；規(guī)格：2 mL:0.1 mg，以芬太尼計)5 μg/kg，維庫溴銨(成都天臺山制藥有限公司；國藥準字H20063411；規(guī)格：4 mg)0.1 mg/kg，麻醉誘導。氣管插管，機械通氣。使用瑞芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司；國藥準字H20123421；規(guī)格：2 mg，以瑞芬太尼C20H28N2O5計)和異丙酚進行麻醉維持，血漿濃度為2 μg/kg。依據(jù)患者生理指標監(jiān)測數(shù)據(jù)，對麻醉深度進行調(diào)整。

1.2.2 硬膜外麻醉 選擇觀察組患者L1和L2間隙的位置進行穿刺。使用3 mL 2%利多卡因(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司；國藥準字H21021148；規(guī)格：20 mL:0.4 g)和0.375%羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20060897；規(guī)格：10 mL:119.2 mg)3 mL/次進行麻醉，將麻醉平面控制在10椎以下，術中使用0.375%羅哌卡因進行維持麻醉。若患者血紅蛋白水平低于100 g/L時，可使用濃縮紅細胞進行靜注。若患者心率低于50次/min時，可使用0.5 mg阿托品進行靜注。

1.3 觀察指標 記錄患者麻醉和手術指標(包括麻醉時間、出血量、輸液量和低血壓發(fā)生率)；評估患者不同時刻簡易精神狀態(tài)檢查評分(MMSE)，統(tǒng)計患者不同時刻POCD發(fā)生率。MMSE評分滿分為30分，和手術之前相比，降低大于2分或總分小于23分為術后認知功能障礙[4]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異具有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況MMSE評分 觀察組麻醉時間、出血量、輸液量、低血壓發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術前，兩組患者MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，兩組患者MMSE評分均降低，術后12 h、1 d、7 d MMSE評分逐漸升高，且觀察組患者MMSE評分均高于對照組相應時刻，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 兩組患者不同時刻MMSE評分比較±s，分)

注：與本組術前比較，*P<0.05。

2.2 POCD發(fā)生率 與術后12 h相比，兩組患者術后1 d POCD發(fā)生率明顯較低，與術后1 d相比，兩組患者術后7 d POCD發(fā)生率明顯較低；且觀察組術后POCD發(fā)生率低于對照組相應時刻；差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表2。

表2 兩組患者術后不同時刻POCD發(fā)生率比較 [n(%)]

注：與本組術后12 h比較，#P<0.05。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，患者手術之后心理、神經(jīng)等方面的研究已作為麻醉學研究的熱點和重點，越來越受到學者的關注[5]。研究表明，患者術后認知功能障礙與手術創(chuàng)傷、麻醉方式和年齡等因素相關[6]。骨科手術老年患者發(fā)生術后認知功能障礙可能性增高[7]，從而影響術后恢復。

全身麻醉為老年骨科手術常用的麻醉方式，雖有較好的麻醉效果，但對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害較大，術后認知功能等并發(fā)癥發(fā)生率較高[8]。硬膜外麻醉又叫硬膜外間隙阻滯麻醉，通過對硬膜外腔注射局麻藥，麻痹相關支配區(qū)域，頭部外的其他部位手術均可使用該方法[9]；相比于全身麻醉，對患者認

知功能的影響更小[10-11]。MMSE評分可體現(xiàn)患者認知情況，該評分可能與腦萎縮有關，可用于評價POCD的發(fā)生。本研究對老年骨科患者分別采用全身麻醉和硬膜外麻醉，結果顯示，兩種麻醉方式的臨床效果類似，但接受硬膜外麻醉的患者術后12 h、1 d、7 d 的MMSE評分均優(yōu)于接受全身麻醉者?？梢?，硬膜外麻醉可明顯提高老年骨科患者術后MMSE評分，改善患者精神狀態(tài)；改善患者認知能力，減小發(fā)生POCD的可能性。