邵坤秒，王金金

(德清縣人民醫(yī)院 血透室，浙江 德清 313200)

終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)是慢性腎功能衰竭的最終階段，具有很高的致殘率和死亡率[1]。目前，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是治療ESRD的主要方法之一，可有效延長患者的生存時間、改善其生存質(zhì)量[2]，但隨著透析齡延長，多種慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)逐漸突出，如營養(yǎng)不良、心血管疾病、脂代謝紊亂等，而越來越多的研究表明，微炎癥反應狀態(tài)在其中起重要作用[3]。鑒于此，本研究探討ESRD患者MHD微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)水平及心功能的關(guān)系，為臨床上采取相應干預措施以防治并發(fā)癥、改善患者預后提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料及分組 選取2015年10月—2017年10月在我院接受MHD治療的ESRD患者180例，均接受MHD治療6個月以上，透析頻率2～3次/周，3～5 h/次；透析充分，病情相對穩(wěn)定，無急性心力衰竭、嚴重水納潴留、急性感染、胃腸道出血、嚴重心腦血管疾病、腫瘤、創(chuàng)傷等合并因素，且近期無激素、免疫抑制劑、蔗糖鐵使用史及輸血史。其中男96例，女84例；年齡26～75歲，平均58.06±15.13歲；透析齡6個月～7年，平均2.10±1.06年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎57例，高血壓腎病26例，糖尿病腎病48例，腎病綜合征5例，多囊腎6例，其他2例；血管通路：中心靜脈置管32例，自體血管內(nèi)瘺144例，人造血管內(nèi)瘺4例。采用免疫散射比濁法檢測患者血清超敏C反應蛋白(hypersensitivity C reactive protein，hs-CRP)水平，hs-CRP值≥8 mg/L為微炎癥；所有患者均對本研究知情同意。

1.2 治療方法 所有患者均接受MHD治療，采用貝朗(或費森尤斯、金寶)透析機，聚砜膜透析器，有效膜面積為1.5～1.8 m2；使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，血流量按照公式[4×體重(kg)]mL/min計算，血管通路為動靜脈內(nèi)瘺或半永久透析導管，低分子肝素抗凝。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 營養(yǎng)相關(guān)及肝腎功能指標 采集患者的空腹靜脈血，采用全自動生化儀測定血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血清鐵蛋白(SF)、前白蛋白(PA)、總膽固醇(TC)、血肌酐(Scr)等。

1.3.2 心功能指標 采用彩色多普勒超聲測定左心室內(nèi)徑(LVD)、左心房內(nèi)徑(LAD)、室間隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室射血分數(shù)(EF)、二尖瓣口血流頻譜(E/A)等。

1.4 統(tǒng)計學分析 將收集整理的資料輸入SPSS 21.0軟件進行處理。對營養(yǎng)相關(guān)及心功能指標等計量資料進行t檢驗，性別比例等采用χ2檢驗，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 180例患者中，hs-CRP值<8 mg/L者85例(非微炎癥組)，≥8 mg/L者95例(微炎癥組)；兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組營養(yǎng)水平比較 與非微炎癥組比較，微炎癥組TP 明顯升高，而Alb、Hb及PA水平顯著降低；差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組營養(yǎng)相關(guān)指標比較±s)

2.3 兩組心功能比較 微炎癥組LVD、LAD、IVSd和LVPWT明顯高于非微炎癥組，EF和E/A值明顯低于非微炎癥組；差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組心功能指標比較±s)

2.4 微炎癥與營養(yǎng)水平和心功能的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，hs-CRP水平與Alb、Hb呈顯著負相關(guān)(r=-0.374，-0.291，均P<0.05)，與EF和E/A值亦呈負相關(guān)(r=-0.413，-0.559，均P<0.05)，與LVD、LAD、IVSd和LVPWT呈明顯正相關(guān)(r=0.348，0.317，0.276，0.302，均P<0.05)。

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的進步和發(fā)展，患者血液凈化質(zhì)量大幅提升，但是并不能完全替代腎臟的功能，患者仍存在多種并發(fā)癥，尤其是接受MHD治療的ESRD患者，大多存在營養(yǎng)不良、左心室功能異常、微炎癥狀態(tài)等癥狀[4]。而越來越多的研究表明，微炎癥狀態(tài)在ESRD患者的遠期并發(fā)癥及高死亡率中起到重要作用[5]。因此，MHD患者的微炎癥狀態(tài)及其與預后的關(guān)系越來越引起學術(shù)界的重視。本組180例患者中，hs-CRP值≥8 mg/L者95例，占52.78%，進一步說明ESRD血透患者大部分存在微炎癥狀態(tài)，考慮其原因可能與慢性腎衰竭本身、透析相關(guān)因素及不恰當?shù)闹委煹榷喾矫娴脑蛴嘘P(guān)。

營養(yǎng)水平是判斷ESRD預后的重要指標之一，營養(yǎng)不良會導致免疫抵抗能力減弱，增加心血管事件及感染發(fā)生的風險[6]。本研究結(jié)果顯示，微炎癥組Alb、Hb及PA水平顯著低于非微炎癥組，且相關(guān)性分析表明，hs-CRP水平與Alb、Hb呈顯著負相關(guān)?？梢娢⒀装Y狀態(tài)與患者營養(yǎng)水平密切相關(guān)，原因在于：炎癥因子可對胃酸分泌、腸蠕動等生理過程產(chǎn)生直接的抑制作用，并可抑制食欲，引起患者攝入不足；此外，炎癥因子可加速蛋白質(zhì)的分解過程。本研究中，與非微炎癥組比較，微炎癥組TP 明顯升高，這可能是炎癥反應時體內(nèi)免疫球蛋白升高所致。

心腦血管疾病是ESRD患者死亡的主要原因，其發(fā)病基礎是動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)[7]，而AS也是一種炎癥性疾病，炎性因子可直接或間接影響內(nèi)皮細胞功能及氧化應激導致血管損傷，促進AS板塊形成，進而引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，左室發(fā)生重塑[8]；其次，炎癥反應引起的營養(yǎng)不良可降低心肌細胞的體積及心肌纖維的含量，影響心功能。本研究結(jié)果顯示，微炎癥組LVD、LAD、IVSd和LVPWT顯著高于非微炎癥組，EF和E/A值明顯低于非微炎癥組；Pearson相關(guān)分析顯示，hs-CRP水平與Alb、Hb、EF和E/A呈顯著負相關(guān)，與LVD、LAD、IVSd和LVPWT呈明顯正相關(guān)。可見，微炎癥狀態(tài)是ESRD血透患者左心室結(jié)構(gòu)和功能異常的獨立危險因素。

綜上所述，行MHD治療的ESRD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，微炎癥可能參與了營養(yǎng)不良、左心室重塑的發(fā)生和發(fā)展。對長期接受MHD治療的ESRD患者進行hs-CRP指標的監(jiān)測，及時予以干預，對提高患者生存質(zhì)量、降低并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床價值。