葛智文，洪忠新，張立紅，畢研霞，李偉，王楠，屈衛(wèi)華

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)科，北京100050）

握力是評價(jià)住院患者營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)之一，其水平高低與患者疾病預(yù)后、住院時(shí)長、再住院率與病死率密切相關(guān)［1-4］。目前，我國糖尿病患病率逐年增長，形勢不容樂觀。根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國20歲以上的人群中，糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期的比例為15.5%，糖尿病患者中僅有40%獲得診斷［5］。本研究旨在初步了解2型糖尿病患者的握力水平與其體格指標(biāo)、生化指標(biāo)的關(guān)系，并探討可能的機(jī)制，為2型糖尿病患者的營養(yǎng)評價(jià)、營養(yǎng)支持提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1—8月在北京友誼醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的166例2型糖尿病患者，其中男性100例，女性66例。2型糖尿病患者通常合并有肥胖、血脂異常、高血壓等代謝綜合征危險(xiǎn)指征的疾病，故而同時(shí)選取同時(shí)期在北京友誼醫(yī)院其他內(nèi)科病房住院的510例非2型糖尿病，但具有上述疾病的患者作為對照。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡在18歲以上、90歲以下；（2）能站立，能獨(dú)自完成立式手握力測定者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）具有以下疾病或癥狀者：合并甲亢、嚴(yán)重肝腎衰竭、心肺功能衰竭、肌無力、昏迷、精神異常或認(rèn)知障礙、肢體骨折、上肢殘疾、孕婦及視網(wǎng)膜脫落者；（2）長期臥床、偏癱、危重患者及其他不愿意參加測定者。

1.3 方法

1.3.1 握力測定 測試人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，采用香山CAMRY：EH101握力計(jì)，在患者入院后48 h內(nèi)采集患者優(yōu)勢手握力。測量方法為：受試者手持握力計(jì)，掌心向內(nèi)，表盤朝外，盡量采用站立姿勢，身體直立，雙臂自然下垂，握力計(jì)勿與身體和衣物接觸，測試者用語言鼓勵(lì)每一位患者，讓每一位患者測試時(shí)均使出最大的力量，每人優(yōu)勢手測1次前臂最大等張收縮力，即握力［6］。

1.3.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 測試人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，在患者入院后48 h內(nèi)進(jìn)行NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查［7］。主要包括4個(gè)內(nèi)容：體質(zhì)指數(shù)（BMI）及變化、疾病受損情況、營養(yǎng)攝入變化和年齡?；颊叩纳砀摺Ⅲw質(zhì)量按照常規(guī)方法測定。營養(yǎng)不足評定采用BMI的中國標(biāo)準(zhǔn)［8］，以 BMI＜18.5 kg／m2為低 BMI水平。

1.3.3 生化指標(biāo)及其他體格指標(biāo) 在病歷系統(tǒng)里查閱患者的腰圍、臀圍、糖尿病史、既往史、生活史（吸煙、飲酒）以及入院后48 h內(nèi)進(jìn)行的血生化C21檢驗(yàn)、血壓、血糖及胰島素水平檢測結(jié)果。

1.3.4 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NRI）＝1.519×清蛋白（g／L）+41.7×（現(xiàn)體質(zhì)量／原體質(zhì)量）。NRI越高，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越低。NRI＞100表示無風(fēng)險(xiǎn)，NRI為 97.5～100表示輕度風(fēng)險(xiǎn)，NRI為83.5～97.5表示中度風(fēng)險(xiǎn)，NRI＜83.5表示嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)［9］。

1.4 質(zhì)量控制 本次研究對象的選取標(biāo)準(zhǔn)由北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)科營養(yǎng)醫(yī)師共同討論確定，并對本研究的調(diào)查方法及用表進(jìn)行審核完善，確保調(diào)查方法科學(xué)可行、真實(shí)有效?，F(xiàn)場調(diào)查前進(jìn)行培訓(xùn)及預(yù)試驗(yàn)，由專業(yè)調(diào)查員填寫調(diào)查表，保證資料獲取的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)處理均嚴(yán)格按照衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)分析的要求進(jìn)行，保證調(diào)查結(jié)果的分析準(zhǔn)確。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)資料以x±s表示，不符合正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)）”表示，比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類資料以計(jì)數(shù)和百分比表示。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Pearson檢驗(yàn)，回歸分析采用多元線性回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 166例2型糖尿病患者中，男性100例（60.24%），女性66例（39.76%）；510例非2型糖尿病患者中，男性276例（54.12%），女性234例 （45.88%）。

糖尿病組與非糖尿病組的患者，按性別進(jìn)行分層后比較，結(jié)果：在年齡、BMI、臀圍、有無吸煙或飲酒、是否合并肥胖、血脂異常、高血壓等疾病等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腰圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，糖尿病組患者的握力低于非糖尿病組，胰島素抵抗的比例高于非糖尿病患者（P＜0.05），糖尿病組與非糖尿病組患者情況見表1。

2.2 糖尿病患者常見代謝綜合征相關(guān)疾病患病率166例患者中多伴有各種常見慢性心血管或代謝性疾病，其中伴有超重及肥胖發(fā)生率74.10%，伴有血脂異常者占68.67%，伴有高血壓者占59.04%，伴有非酒精性脂肪肝者占40.96%，伴有冠心病者占24.10%。

表1 糖尿病患者與非糖尿病患者基線資料比較

2.3 糖尿病患者并發(fā)癥患病率 166例患者中糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的患病率也較高，其中合并糖尿病周圍神經(jīng)病變者占51.81%，合并糖尿病周圍血管病變者占36.14%，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者占29.52%，合并糖尿病低血糖者占22.89%，合并糖尿病腎病者占7.23%，合并糖尿病酮癥者占6.63%，合并糖尿病足者占0.60%，尚未出現(xiàn)并發(fā)癥者占25.90%。

2.4 糖尿病患者握力與體格指標(biāo)、生化指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)：無論是男性還是女性，糖尿病患者的握力與其BMI、腰圍、清蛋白、總蛋白、肌酐、NRI呈正相關(guān)（P＜0.05），與年齡、糖尿病病程、糖尿病并發(fā)癥數(shù)量、其他代謝性疾病數(shù)量、空腹血糖、餐后2 h血糖、胰島素抵抗指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 2型糖尿病患者握力與體格指標(biāo)、生化指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5 糖尿病患者握力與影響因素的多元線性回歸結(jié)果以握力作為應(yīng)變量，前述表2中相關(guān)顯著的指標(biāo)作為自變量，建立多元線性回歸模型。分析結(jié)果顯示，年齡、性別、BMI、糖尿病病程長短、糖尿病并發(fā)癥數(shù)量、合并其他代謝性疾病數(shù)量、清蛋白、總蛋白、肌酐可能影響糖尿病患者的握力（P＜0.05）。對于糖尿病患者而言，男性握力高于女性，年齡越大、BMI越低、糖尿病病程越長、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥越多、合并其他代謝性疾病越多，患者的握力水平可能越低（P＜0.05）。生化指標(biāo)中，總蛋白、清蛋白、肌酐水平高者握力越大（P＜0.05）。見表3。

表3 2型糖尿病患者握力與體格指標(biāo)、生化指標(biāo)的回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者的對照組相比，糖尿病患者的握力水平有所下降（P＜0.05），而糖尿病患者的病程、糖尿病并發(fā)癥的數(shù)量、其他代謝性疾病數(shù)量與握力水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。分析原因主要有：（1）本研究中對患者并發(fā)癥的患病率調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，有85%以上的調(diào)查對象并發(fā)外周神經(jīng)、血管等方面的疾病。Yau等［10］認(rèn)為長期的糖尿病患者常引起并發(fā)癥的發(fā)生，特別神經(jīng)或者血管并發(fā)癥，且病程在16年以上（包括16年）的糖尿病患者肌肉減少的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)高于病程較短的患者。Andreassen［11］、Tuttle等［12］的研究顯示外周神經(jīng)病變有可能導(dǎo)致肢端肌肉萎縮和肌力下降，這可能與神經(jīng)營養(yǎng)因子3（NT-3）的減少和肌間脂肪容量的上升有關(guān)，這兩者都與神經(jīng)肌肉功能障礙和肌力的下降有密切聯(lián)系。（2）血管是運(yùn)輸氧及各種營養(yǎng)物質(zhì)的重要通道，糖尿病血管病變有可能導(dǎo)致毛細(xì)血管密度明顯下降，從而影響肌肉正常利用能量和氧氣，進(jìn)而可能引起肌肉力量和功能的減弱［13］。（3）糖尿病患者往往伴隨肥胖、血脂異常、高血壓等疾病，而人體脂肪比例增加、肌肉比例減少、胰島素抵抗等與肌肉中某些蛋白質(zhì)的表達(dá)、炎性因子的產(chǎn)生、微血管舒縮功能等有密切關(guān)系，從而導(dǎo)致肌肉質(zhì)量及數(shù)量降低，肌力下降［14-22］。（4）長期高血糖水平可能引起人體內(nèi)部分蛋白的非酶糖基化形成相應(yīng)糖基化終產(chǎn)物（AGEs），進(jìn)而激發(fā)一系列炎性反應(yīng)生成大量活性氧簇（ROS）和核轉(zhuǎn)錄因子 kappa B（NF-κB），這些活性炎性因子堆積在糖尿病患者的骨骼肌，可能損害正常的肌肉功能［23］。

另外，本研究結(jié)果顯示空腹血糖水平、餐后兩小時(shí)血糖水平、胰島素抵抗指數(shù)均與糖尿病患者握力水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。這與 Kim［24］、Schrager［25］、Yang［26］、Sayer［21，27］、Atlantis［22］等的結(jié)論相似。有研究分析原因可能在于高血糖往往伴隨肌肉蛋白的分解和能量代謝異常，而糖尿病患者常見的胰島素抵抗也可能通過抑制胰島素或胰島素樣生長因子1（IGF-1）的作用和促進(jìn)叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子O1（FoxO1）的磷酸化，一方面抑制肌肉蛋白質(zhì)的合成，另一方面增加肌肉蛋白質(zhì)的降解，從而導(dǎo)致肌肉力量的下降［28-34］。

從營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)來看，本研究發(fā)現(xiàn)患者的握力與其BMI、腰圍、血清清蛋白、血清總蛋白、血肌酐、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)等營養(yǎng)指標(biāo)呈正相關(guān)（P＜0.05），這與侯惠如［35］、李峰［36］、張新勝［37］等的研究結(jié)果相似。握力反映了機(jī)體的整體骨骼肌肉狀況，而骨骼肌肉是機(jī)體蛋白質(zhì)的主要儲(chǔ)存場所之一，血清清蛋白、血清總蛋白、血肌酐以及根據(jù)清蛋白計(jì)算得出的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)等指標(biāo)反映了機(jī)體蛋白質(zhì)儲(chǔ)備水平，一定程度上可用于評價(jià)機(jī)體營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)不良導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)合成降低、分解增加，進(jìn)而引起肌纖維萎縮、肌肉數(shù)量減少，營養(yǎng)不良還會(huì)引起糖酵解酶活性和肌酸水平下降，導(dǎo)致ATP釋放能量受阻，進(jìn)而可能削弱肌力水平［1］。

綜合所述，與其他代謝性疾病相比，糖尿病患者的握力有所下降，除性別、年齡外，糖尿病患者的握力可能與其病程長短、并發(fā)癥、相關(guān)代謝性疾病、機(jī)體蛋白質(zhì)儲(chǔ)備情況有關(guān)。血糖水平及胰島素抵抗情況也與糖尿病患者的握力呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。臨床上也可以考慮將握力水平也作為一種快速評估和監(jiān)測糖尿病患者營養(yǎng)和健康狀況的指標(biāo)之一，以便盡早開展有效的營養(yǎng)干預(yù)并及時(shí)調(diào)整方案，為病情控制或延緩起到一定作用。