汪星朦，孫興懷，戴毅，溫躍春，武立云

［1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）眼科，合肥230001；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科］

目前臨床上最常用的Humphrey視野檢測程序為24-2或30-2，許多研究表明青光眼的神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害出現(xiàn)在視野功能損害之前，且上述傳統(tǒng)視野檢查并不能檢測出視野缺損，直到足夠量的神經(jīng)纖維丟失［1］。SAP中10-2程序?qū)χ行囊曇肮δ艿脑u價相比經(jīng)典的24-2程序具有其特點，10-2程序共有68個數(shù)據(jù)點，分布在視野中心10度范圍內(nèi)，且點點間距為2度；而24-2程序點點間距為6度，不如前者精細(xì)。Jung等［2］報道SWAP10-2程序能夠發(fā)現(xiàn)24-2程序所忽略的早期青光眼患者的黃斑損害。

基于這點，本研究旨在探究通常定義的視野損害前青光眼（PPG）的進行SAP10-2程序檢測是否比臨床上通常采用的SAP24-2程序能夠更敏感地發(fā)現(xiàn)視野功能損傷而利于青光眼的早期診斷。進一步地，分上下半側(cè)和六個區(qū)域統(tǒng)計SAP10-2程序中哪些部位和位點最易發(fā)生視野損傷，以期提示臨床工作中哪一塊區(qū)域的診斷意義最高。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年10月至2018年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科門診診斷為視野損害前青光眼（開角型）的患者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 PPG組納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥18歲。（2）雙眼矯正視力≥0.6。（3）符合下述視野損害前青光眼（開角型）診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.由至少兩位眼科專家認(rèn)同具有青光眼性視神經(jīng)損害特征［盤沿變窄，切跡，和（或）RNFL缺損］；b.SAP24-2程序檢測的視野正常，即PSD的P＞0.05且青光眼半視野檢測（GHT）為“正?！被颉斑吔缇€”（視野報告顯示“Normal”或“Borderline”）；c.房角鏡或UBM檢查示房角開放。（4）以上患者均經(jīng)詳細(xì)病史詢問及眼科檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈眼前段檢查、Goldmann壓平眼壓測量、眼底鏡檢查、眼部A超或Lenstar檢測眼球的生物參數(shù)。

1.2.2 PPG組排除標(biāo)準(zhǔn) （1）屈光間質(zhì)中重度渾濁，（2）伴有非青光眼性視神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜疾病，（3）屈光度球鏡≥±6D、柱鏡≥±2D。

1.2.3 健康對照組納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡20～70歲，（2）最佳矯正視力≥1.0，（3）屈光度≤ ±6D、柱鏡≤±2D，（4）Goldmann壓平眼壓測量值小于21 mm Hg，（5）視乳頭及黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)正常（眼底鏡檢查），（6）無眼科疾病史，（8）無眼科手術(shù)史。

兩組受試者均取得知情同意，同意將病史資料用于本研究。每位健康對照者采用隨機數(shù)法選取一眼作為對照眼。每位患者取1眼納入研究：若雙眼均符合本研究篩選標(biāo)準(zhǔn)，則用隨機數(shù)法隨機取1眼；若僅有1眼符合，則納入該眼。

本研究方案經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 研究方法

1.3.1 中心視野檢查 采用Zeiss Humphrey 750型全自動視野計，中央24-2和10-2閾值檢測（SITAStandard）。視野檢查方法同第一部分。每只眼至少進行兩次視野檢查，選擇可靠性最高的一次結(jié)果。視野結(jié)果可靠性選擇標(biāo)準(zhǔn)為 False POS errors≤15%，F(xiàn)alse NEGerrors≤15%，F(xiàn)ixation losses≤15%。

1.3.2 觀察指標(biāo) SAP10-2模式偏差圖分為上半側(cè)、下半側(cè)和六個區(qū)域，每個區(qū)域均計算平均缺損（aMD上半側(cè)，aMD下半側(cè)，aMD鼻上，aMD上方，aMD顳上，aMD鼻下，aMD下方，aMD顳下）。因模式偏差圖的每位點數(shù)值單位dB為相對亮度單位，非線性，因此計算某區(qū)域視野平均缺損時需將模式偏差圖的每位點數(shù)值（單位為dB）轉(zhuǎn)換為反對數(shù)單位（1／L）后再求算術(shù)平均數(shù)。轉(zhuǎn)換單位的公式為平均缺損（MD）1／L＝10（0.1×MDdB）。MD1／L數(shù)值越小表示視野缺損越嚴(yán)重。統(tǒng)計模式偏差圖的68個位點中超過90%的SAP10-2異常受試者存在視野損害的位點編號與空間分布特點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，包括Fisher精確概率法、正態(tài)檢驗、獨立樣本t檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組眼科和全身基本情況 納入視野前青光眼患者共36例，男女比例均衡，為青中年人，青光眼家族史人數(shù)比健康對照組多，其余各項基本情況與正常組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 視野損害前青光眼患者SAP10-2程序檢查結(jié)果納入的36位視野損害前青光眼患者有21位（58%）的SAP10-2程序檢查結(jié)果異常，說明臨床上常用的視野檢測并不能檢測出所有視野功能出現(xiàn)損害的患者，即SAP10-2程序比24-2程序?qū)σ延薪Y(jié)構(gòu)損害的早期青光眼視野功能損害的檢出更敏感。見表2。

2.3 SAP10-2檢測異常的區(qū)域與位點 表3示21位10-2SAP異常的PPG患者視野缺損主要出現(xiàn)在上半側(cè)和上方區(qū)域（分區(qū)方法見圖1［2］），與健康對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他區(qū)域差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 SAP10-2模式偏差圖（右眼）劃分為6個區(qū)域（鼻上，上方，顳上，鼻下，下方，顳下；上半側(cè)即鼻上、上方和顳上，下半側(cè)即鼻下、下方和顳下）

對21位10-2SAP異常的受試者視野模式偏差圖68個位點按由左向右、由上向下的順序進行編號并統(tǒng)計數(shù)值 ＜0的點位，發(fā)現(xiàn) 3、7、9、13、18、20、21、22、27、29、33、41、53、56、59這 15個位點有超過90%的上述受試者數(shù)值＜0。這15個位點絕大部分位于視野上方，鼻側(cè)和顳側(cè)分布較均勻。

3 討論

SAP10-2程序檢測發(fā)現(xiàn)早期青光眼視野損害更敏感。目前臨床上最常用的視野程序為SAP24-2或30-2，許多研究表明青光眼的結(jié)構(gòu)損害往往出現(xiàn)在視野功能損害之前，且傳統(tǒng)的視野檢查并不能早期檢測出視野缺損，直到足夠量的神經(jīng)纖維丟失［1］。考慮其中的原因可能與相關(guān)程序的檢測策略設(shè)定不無相關(guān)。已有研究報道SAP10-2程序能夠發(fā)現(xiàn)24-2所忽略的早期青光眼患者的黃斑損害。因為SAP10-2程序共有68個數(shù)據(jù)點，分布在視野中心10度范圍內(nèi)，且點點間距為2度；而SAP24-2程序的點點間距為6度，不如前者精細(xì)。SAP10-2程序?qū)χ行囊曇肮δ艿脑u價可能比SAP24-2程序更具有優(yōu)勢。

表1 視野損害前青光眼患者與健康對照者基本情況

表2 SAP10-2檢測正常與異常的視野損害前青光眼患者眼科情況（x±s）

表3 SAP10-2異常視野損害前青光眼患者與健康對照者的SAP10-2的平均缺損（x±s）

本研究發(fā)現(xiàn)58%的視野損害前青光眼患者SAP10-2檢測異常，說明SAP10-2比24-2程序?qū)z測早期青光眼視野損害更敏感。建議臨床工作中對疑似青光眼、視野損害前青光眼患者在進行常規(guī)眼科視野檢查之外，應(yīng)增加SAP10-2的檢查，以期獲得更多的支持依據(jù)來更早地明確青光眼診斷。

關(guān)于選擇SAP還是SWAP（短波長自動視野計）程序?qū)υ缙跈z測視野缺損更有優(yōu)勢，現(xiàn)有的文獻(xiàn)觀點不完全一致。雖然不少的研究表明SWAP可能比SAP更敏感，如 Johnson等［3］報道 SWAP30-2程序比SAP30-2程序早5年檢測出青光眼患者的視功能損害。但也有相反觀點存在，如Schoot等［4］發(fā)現(xiàn)更多的研究支持SAP24-2比SWAP24-2更早檢測出青光眼視野缺損，以及 Bengtsson［5］的研究發(fā)現(xiàn)SAP24-2并不比SWAP24-2對檢測早期青光眼的敏感性低。此外，SWAP為藍(lán)視野屏-黃視標(biāo)的視野檢測，對受試者色覺要求高于SAP（白視野屏-白視標(biāo)），這對色弱、色盲人群的檢查結(jié)果準(zhǔn)確性會有很大影響。

本研究對SAP10-2視野每個位點進行分析發(fā)現(xiàn)，最易出現(xiàn)視野缺損的位點大部分位于上方，顳側(cè)和鼻側(cè)的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。并且在進行I、IT、IN、SN、ST、S這6個區(qū)域統(tǒng)計后，同樣是上半側(cè)和上方區(qū)域視野缺損差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與Traynis等［6］的研究結(jié)果相似，該文獻(xiàn)報道24-2視野MD值比-6dB好的青光眼患者的10-2程序檢測上半側(cè)視野缺損（59%）略比下半側(cè)視野缺損（47%）的眼數(shù)多。

綜上所述，視野檢測SAP10-2程序比SAP24-2程序?qū)O早期青光眼視野損害的檢出更敏感，且這類視野損傷多出現(xiàn)于上方，鼻側(cè)顳側(cè)無明顯差別。