李彬，李玉紅

（上海閔行區(qū)吳涇醫(yī)院 麻醉科，上海 201112）

隨著可直視化超聲技術(shù)的引入，局麻藥劑量與容量的選擇用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯得到廣泛研究。局麻藥的容量和濃度是臂叢神經(jīng)阻滯效果、起效和維持時(shí)間的關(guān)鍵因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期手及前臂手術(shù)患者200例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，男139例，女61例；年齡18～60歲，體重45～75 Kg，隨機(jī)分 A，B，C，D 四組，每組 50 例，組間一般資料見(jiàn)表1。

表1 四組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

所有患者均無(wú)麻醉前用藥，常規(guī)禁食水，入手術(shù)室后均監(jiān)護(hù)ECG，SPO2，心率和NIBP，持續(xù)吸氧。采用短軸平面內(nèi)技術(shù)。置患者于平臥位，上肢外展或呈“敬禮”狀，在胸大肌和肱二頭肌交界處，將超聲探頭長(zhǎng)軸與腋動(dòng)靜脈和臂叢神經(jīng)呈垂直相交放置。在超聲圖像上首先尋找腋動(dòng)脈，腋動(dòng)脈呈圓形或橢圓形，有明顯的搏動(dòng)。在腋動(dòng)脈內(nèi)上方有腋靜脈，加壓探頭，使腋靜脈閉合。在腋動(dòng)脈周?chē)梢?jiàn)臂叢神經(jīng)束，神經(jīng)束在圖像上表現(xiàn)為大小不等的小圓圈，小圓圈中間低回聲區(qū)外周高回聲區(qū)。以腋動(dòng)脈為中心，各束神經(jīng)分布大體可分為外上方的正中神經(jīng)、下方的橈神經(jīng)和內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)。在腋動(dòng)脈外側(cè)偏下方稍遠(yuǎn)處還可見(jiàn)到半月形或梭形的高回聲結(jié)構(gòu)，此為肌皮神經(jīng)。從探頭外側(cè)進(jìn)針，調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝歪樇馕恢?，分別阻滯這四條神經(jīng)。每條神經(jīng)使用5～10 mL局部麻醉藥，神經(jīng)阻滯順序橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。A組0.3%羅哌卡因復(fù)合0.5%利多卡因30 mL；B組0.25%羅哌卡因加地塞米松5 mg復(fù)合0.5%利多卡因30 mL；C組0.25%羅哌卡因復(fù)合0.5%利多卡因30 mL；D組0.25%羅哌卡因復(fù)合1%利多卡因30 mL。

觀察指標(biāo)：觀察并記錄橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（從注藥完畢到相應(yīng)神經(jīng)支配皮膚針刺痛覺(jué)消失時(shí)間）。神經(jīng)阻滯完成后20 min內(nèi)每隔3分鐘測(cè)定一次阻滯效果，應(yīng)用針刺法測(cè)試橈神經(jīng)于虎口區(qū)，正中神經(jīng)于第2，3掌骨掌面，尺神經(jīng)于小魚(yú)際，肌皮神經(jīng)于第1掌骨基底上方。感覺(jué)阻滯效果采用VAS疼痛評(píng)分：0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛，中間分?jǐn)?shù)表示不同程度疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組2例，B組1例，C組5例，D組0例麻醉效果欠佳加用鎮(zhèn)痛藥物。感覺(jué)阻滯效果：C組與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A，B，D組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即羅哌卡因濃度≥0.25%產(chǎn)生感覺(jué)阻滯效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。起效時(shí)間：D組與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A，B，C組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 四組阻滯起效時(shí)間及感覺(jué)阻滯效果比較

3 討論

傳統(tǒng)體表定位下腋路臂叢神經(jīng)阻滯，由于尺神經(jīng)較表淺，阻滯效果相對(duì)較好，而橈神經(jīng)位置較深，效果較差，有報(bào)道橈神經(jīng)阻滯成功率只有76.9%。為達(dá)到良好的麻醉效果，往往增加麻醉劑量、濃度，但還是有一些阻滯效果不佳。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能精確顯示針尖與神經(jīng)的位置關(guān)系，以較少的局麻藥達(dá)到對(duì)神經(jīng)的包裹，并避免神經(jīng)內(nèi)注射引起的神經(jīng)損傷。

羅哌卡因是酰胺類(lèi)長(zhǎng)效局麻藥，對(duì)心臟及中樞毒性小，具有麻醉與鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，有直接收縮血管的作用。低濃度（0.2%）羅哌卡因有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，目前是區(qū)域阻滯廣泛使用的局麻藥，羅哌卡因與其他酰胺類(lèi)局麻藥合用，作用增強(qiáng)，毒性可能增大。查閱文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于臂叢神經(jīng)阻滯羅哌卡因有效麻醉濃度和伍用藥物增加麻醉效果的文章很多，觀點(diǎn)不一，我院結(jié)合臨床使用觀察尋找安全有效局麻藥配伍。

單獨(dú)使用羅哌卡因多數(shù)報(bào)道最低有效濃度是0.375%[6]，也有報(bào)道0.29%羅哌卡因濃度也能達(dá)到手術(shù)麻醉要求。但靜脈注射芬太尼1ug/kg[5]，伍用其他藥物報(bào)道比較多，伍用利多卡因最為常見(jiàn)，利多卡因濃度0.25%～1%，利多卡因單獨(dú)使用一般在1.33%～1.5%效果好。各種濃度配伍使用，達(dá)成共識(shí)的是羅哌卡因和利多卡因都是酰胺類(lèi)局麻藥，有協(xié)同增加麻醉效果的作用，縮短起效時(shí)間，減少不良反應(yīng)，報(bào)道最低的配伍0.25%羅哌卡因和0.25%利多卡因40 mL即可獲得滿(mǎn)意的手術(shù)麻醉效果[1]。當(dāng)然濃度提高麻醉效果增強(qiáng)，縮短起效時(shí)間明顯。伍用阿片類(lèi)（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）、曲馬多、地塞米松等，都報(bào)道有增強(qiáng)麻醉效果作用。我院選擇了芬太尼和地塞米松的配伍臨床觀察，近年來(lái)，阿片類(lèi)藥物的外周作用越來(lái)越受到重視，研究證實(shí)，在免疫細(xì)胞和外周神經(jīng)元表面均存在阿片受體，阿片類(lèi)藥物與局麻藥復(fù)合應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯是否可以增強(qiáng)阻滯效果、減少不良反應(yīng)得到普遍關(guān)注[2，4]。其機(jī)制可能是由于脊髓背角存在阿片類(lèi)藥物的結(jié)合位點(diǎn)，阿片類(lèi)藥物直接通過(guò)外周神經(jīng)膜后被阿片結(jié)合蛋白直接轉(zhuǎn)運(yùn)至脊髓背角發(fā)生作用，阿片類(lèi)藥物被外周血管吸收入血液循環(huán)激發(fā)內(nèi)源性阿片肽釋放，產(chǎn)生抗傷害刺激作用[3]。0.25%羅哌卡因復(fù)合0.5%利多卡因復(fù)合芬太尼1 ug/Kg效果也很好，但有點(diǎn)類(lèi)似臂叢神經(jīng)阻滯不佳追加靜脈鎮(zhèn)痛藥的效果。糖皮質(zhì)激素親脂性強(qiáng)，易與細(xì)胞外受體結(jié)合，從而改變細(xì)胞膜表面的分子排列，產(chǎn)生膜阻塞，使底物和代謝物乃至水分的進(jìn)出受阻，羅哌卡因脂溶性高，與蛋白質(zhì)結(jié)合，作用于臂叢神經(jīng)軸突。兩種藥物混合應(yīng)用后，地塞米松作為載體可對(duì)羅哌卡因起協(xié)同增強(qiáng)作用，使羅哌卡因代謝減慢，存留于臂叢鞘管內(nèi)時(shí)間延長(zhǎng)。地塞米松是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，有強(qiáng)大的抗炎作用，與局麻藥一同注射可減輕炎癥早期的滲出、水腫和毛細(xì)血管擴(kuò)張，從而延緩局麻藥吸收，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間。本研究提示局麻藥羅哌卡因加入地塞米松后感覺(jué)神經(jīng)阻滯時(shí)間顯著延長(zhǎng)。

利多卡因能明顯縮短羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)的起效時(shí)間，但不能延長(zhǎng)羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)阻滯作用的持續(xù)時(shí)間，利多卡因中加入地塞米松可延長(zhǎng)臂叢神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間，而不增加不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

綜上所述，0.25%～0.3%的羅哌卡因復(fù)合0.5%利多卡因局麻藥30 mL在超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯，均可達(dá)到手術(shù)麻醉要求。0.25%羅哌卡因復(fù)合1%利多卡因效果更好，臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)間明顯縮短。0.25%羅哌卡因加地塞米松5 mg復(fù)合0.5%利多卡因起效時(shí)間縮短，麻醉效果也很好，麻醉不良反應(yīng)也較其他少，這個(gè)配伍中把利多卡因濃度調(diào)高效果更好。