劉會英

（鄭州仁濟創(chuàng)傷顯微外科骨科醫(yī)院 外科，河南 鄭州 450000）

手外傷軟組織缺損是臨床創(chuàng)傷外科常見疾病，若不及時規(guī)范治療，可導(dǎo)致其手部功能恢復(fù)差，從而對日后工作及生活帶來較大的影響[1，2]。目前臨床通常采用皮瓣修復(fù)術(shù)治療，可最大程度地恢復(fù)手部功能及外形，從而改善生活質(zhì)量。但臨床上皮瓣修復(fù)術(shù)種類較多，對于選用何種手術(shù)治療仍是手外科醫(yī)師關(guān)注的重點[3，4]。于此，本研究將進一步探討胸腹帶蒂皮瓣與穿支皮瓣修復(fù)手外傷軟組織缺損的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年9月-2017年3月收治的手外傷軟組織缺損84例，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，參照隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組各42例。觀察組中男26例，女 16例；年齡21～63歲，平均（41.87±5.64）歲。致傷原因：電鋸致傷10例，機器壓軋傷8例，刀切傷11例，絞扎傷8例，其他傷5例。對照組中男24例，女18例；年齡21～62歲，平均（41.83±5.60）歲。致傷原因：電鋸傷11例，機器壓軋傷9例，刀切傷10例，絞扎傷8例，其他傷4例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者均有明確的致傷原因，且意識清楚；⑵患者及其家屬了解研究內(nèi)容后自愿加入，并簽署知情同意書；⑶無心、腎、肝等重要臟器功能不全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并凝血功能障礙；⑵有嚴重精神疾病，存在溝通障礙；⑶妊娠哺乳期女性。

1.3 治療方法

患者入院后均快速評估其傷情，并及時清洗消毒創(chuàng)面，對皮膚及軟組織活力情況進行檢查，在保留尚有生機的組織基礎(chǔ)上將壞死組織清除后，創(chuàng)面使用雙氧水和生理鹽水持續(xù)沖洗，創(chuàng)口采用新潔爾滅溶液消毒。⑴對照組采用胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療：手術(shù)在臂叢聯(lián)合硬脊膜外麻醉下完成，皮瓣大小根據(jù)患者創(chuàng)面缺損情況在其腹部設(shè)計后切開皮膚及皮下組織，于深筋膜淺層游離皮瓣，并對皮下組織進行修剪，對蒂部皮下組織最大程度保留，與受區(qū)縫合皮瓣，供區(qū)直接縫合。⑵觀察組采用穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療：手術(shù)在臂叢聯(lián)合腰硬麻醉下完成，首先明確穿支點，以其為中心對皮瓣進行設(shè)計，沿一側(cè)切開皮瓣，并于深筋膜淺層掀起，確定穿支動脈位置后，并對皮瓣邊緣進行調(diào)整，然后沿各緣將皮瓣切開并掀起，逆行探查選擇的穿支，并對沿途無用的分支進行結(jié)扎，且在游離皮瓣時保留皮神經(jīng)、皮瓣的血管蒂并根據(jù)所需長度進行結(jié)扎切斷。間斷縫合固定皮瓣于受區(qū)后，于顯微鏡下吻接皮瓣與受區(qū)的動靜脈及皮神經(jīng)，直接縫合供區(qū)，皮瓣血運恢復(fù)后縫合創(chuàng)面。術(shù)后兩組患肢均使用膠布固定，并對皮瓣適當(dāng)加壓包扎，預(yù)防皮瓣出現(xiàn)折疊，確保皮瓣蒂部無扭轉(zhuǎn)、無張力。術(shù)后密切觀察皮瓣血運及成活情況，發(fā)生異常及時告知醫(yī)師并進行相應(yīng)的處理。保持創(chuàng)面干燥清潔，每日及時更換敷料。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，2周后拆線，積極指導(dǎo)患者進行功能康復(fù)訓(xùn)練，改善其微循環(huán)，避免肌肉痙攣。

1.4 評價指標(biāo)

臨床療效：術(shù)后1個月對兩組臨床療效進行評估。評價標(biāo)準(zhǔn)：修補皮瓣質(zhì)地良好，與周圍正常部位無差異，手部功能基本正常為優(yōu)；修補皮瓣質(zhì)地較好，與周圍正常部位稍有差異，且皮瓣存在輕度臃腫，手部功能基本恢復(fù)為良；皮瓣質(zhì)地尚可，與周圍正常組織存在一定的差異為中；皮瓣質(zhì)地較差且外形不合格，手部功能無明顯改善為差。總優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

治療相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組抗菌藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間。

炎癥因子：分別于術(shù)前、術(shù)后兩周采取兩組患者清晨靜脈空腹血，離心取血清后，采用酶聯(lián)免疫法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白介素 -8（interleukin-8，IL-8）及白介素 -6（interleukin-6，IL-6）等炎癥因子水平。

并發(fā)癥：觀察記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)感染、皮瓣邊緣壞死及嚴重腫脹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

術(shù)后1個月，觀察組總優(yōu)良率為85.71%（36/42），其中優(yōu)25例，良11例，中4例，差2例；對照組總優(yōu)良率為66.67%（28/42），其中優(yōu)15例，良13例，中8例，差6例，兩組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.200，P=0.040）。

2.2 治療相關(guān)指標(biāo)

觀察組抗菌藥物使用時間及創(chuàng)面愈合時間均較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)對比（±s，d）

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)對比（±s，d）

組別 抗菌藥物使用時間 創(chuàng)面愈合時間 住院時間對照組(n=42) 11.03±2.64 23.21±2.03 8.16±1.03觀察組(n=42) 6.37±2.15 16.54±1.87 7.84±1.11 t值 8.870 15.662 1.370 P值 0.000 0.000 0.175

2.3 炎癥因子水平

治療前，兩組各項炎癥因子水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩周TNF-α，IL-6及IL-8水平觀察組均較對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

2.4 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42），其中感染2例、皮瓣邊緣壞死1例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%（10/42），其中感染5例、皮瓣邊緣壞死3例，皮瓣嚴重腫脹2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.459，P=0.035）。

3 討論

近年來隨著工業(yè)化的發(fā)展，手外傷發(fā)病率逐漸增加，且伴有不同程度的軟組織損傷。此外，患者受傷后易出現(xiàn)傷口感染，進一步加重病情，若不及時接受治療，可導(dǎo)致手部功能永久性喪失，降低其生活質(zhì)量[5，6]。既往臨床通常采用直接植皮治療，但治療后易出現(xiàn)皮片攣縮，從而導(dǎo)致手部功能障礙，不利于患者預(yù)后。故臨床選用合理的手術(shù)治療方案具有重要意義[7]。

臨床治療手外傷軟組織損傷時，醫(yī)師需快速對病情作出判斷，根據(jù)患者實際情況制定相應(yīng)的手術(shù)方案，對于需要植皮的創(chuàng)面首先進行徹底清洗消毒，并根據(jù)傷情嚴重程度制定修復(fù)方案[8，9]。皮瓣修復(fù)可Ⅰ期覆蓋創(chuàng)面，且皮瓣組織帶有神經(jīng)血管蒂，成活率較高，利于術(shù)后手功能的恢復(fù)[10，11]。胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)和穿支皮瓣修復(fù)術(shù)是臨床常用的兩種修復(fù)方法，其中胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)雖然具有較高的成活率，但其修復(fù)面積較大，術(shù)后患肢處于長期制動中，影響微循環(huán)，導(dǎo)致皮瓣組織腫脹、壞死，從而影響治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組總優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用時間及創(chuàng)面愈合時間均優(yōu)于對照組。穿支皮瓣修復(fù)術(shù)具有選擇性強、供區(qū)范圍廣泛等特點，主要用于主干血管分支，將皮瓣精細化、薄型化、微創(chuàng)化，從而減少供區(qū)損失，提高受區(qū)修復(fù)效果[12]。臨床在切取皮瓣過程中可選擇攜帶皮神經(jīng)組織，將其置于受區(qū)后，在顯微鏡下行神經(jīng)接合，從而進一步促進手部感覺功能恢復(fù)，提高臨床治療效果。白細胞介素在增殖分化炎癥因子、激活免疫細胞和傳遞信息中具有重要作用，其中TNF-α，IL-8，IL-6等炎性因子水平可有效地反映機體炎癥反應(yīng)程度，可作為判定病情轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)，觀察組各項炎癥因子水平均較對照組低。結(jié)果提示，穿支皮瓣修復(fù)術(shù)可減輕炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后感染發(fā)生率，改善患者預(yù)后。相較于胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，穿支皮瓣修復(fù)術(shù)可提高手外傷軟組織缺損臨床療效，減輕炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進創(chuàng)面快速愈合。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平對比（±s，ng/mL）

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平對比（±s，ng/mL）

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