馬玉偉，原小兵

（中國(guó)人民解放軍第91中心醫(yī)院 骨三科，河南 焦作 454003）

近年來，伴隨著人口老齡化的加劇，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也不斷升高[1]。保守治療存在較高的致殘率及致死率的缺陷，因此老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折常選用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的方法[2]。2013年10月-2017年10月，我科分別采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板（TSP）聯(lián)合動(dòng)態(tài)髖螺釘（DHS）兩種內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并比較兩種手術(shù)方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照診斷標(biāo)準(zhǔn)選取老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者86例，其中男40例，女46例；年齡70～80歲。骨折至手術(shù)時(shí)間為2～6 d，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組43例，男21例，女22例；年齡70～79歲，按照Evans分類，Ⅲ型24例，Ⅳ型19例。對(duì)照組43例，男23例，女20例；年齡70～80歲，按照Evans分類，Ⅲ型22例，Ⅳ型21例。兩組患者在性別、年齡、病程、骨折類型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴術(shù)前經(jīng)X線檢查診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，按照Evans分型，屬于Ⅲ、Ⅳ型；⑵年齡≥70歲，手術(shù)方式首次選擇內(nèi)固定治療；⑶僅進(jìn)行單側(cè)手術(shù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴股骨骨折發(fā)生時(shí)合并有嚴(yán)重臟器損傷或意識(shí)障礙者；⑵合并偏癱或截癱者，既往有截癱或四肢偏癱病史患者；⑶骨折類型為病理性骨折，或患有其他嚴(yán)重疾病預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于6個(gè)月者；⑷既往患有股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者。

1.4 治療方法

患者入院后，對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行皮牽引，給予低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，處理相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)患者的具體情況，采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。將患者置于牽引床上，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后，用手術(shù)標(biāo)記筆標(biāo)記出股骨大轉(zhuǎn)子的體表投影位置。

治療組：在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)位置做一縱向切口，使患肢的股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)充分暴露，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入導(dǎo)針，導(dǎo)針置入位置滿意后，再進(jìn)行擴(kuò)孔，進(jìn)一步打開骨髓腔。然后置入防旋髓內(nèi)釘(PFNA)主釘。當(dāng)PFNA主釘置入位置滿意后，再置入頭頸導(dǎo)針，透視下確定位置滿意后置入螺旋刀片，并將其鎖緊，在PFNA主釘末端擰入鎖定螺釘。C型臂X線機(jī)透視確定復(fù)位及固定滿意后，沖洗傷口瘀血，放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后根據(jù)引流情況及時(shí)拔出引流管，進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

對(duì)照組：于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)位置開一縱向切口，使股骨外側(cè)皮質(zhì)至股骨上端及股骨大轉(zhuǎn)子充分顯露，在股骨轉(zhuǎn)子下方約5 cm位置，采用135°定位器置入一枚導(dǎo)針，目的是維持患肢的前傾角及頸干角，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，將上述角度調(diào)整滿意后，將主釘擰入固定，然后置入TSP鋼板，使鋼板與股骨皮質(zhì)接觸完全，將大轉(zhuǎn)子支持鋼板置入，采用松質(zhì)螺釘對(duì)其固定，然后于TSP鋼板尾部將加壓螺釘擰入。檢查鋼板及螺釘位置，沖洗傷口瘀血，放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后根據(jù)引流情況及時(shí)拔出引流管，并進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d） 負(fù)重時(shí)間（d）治療組 43 106.7±24.8 135.8± 78.9 10.4±1.8 15.6±3.5對(duì)照組 43 143.8±35.4 405.4±197.7 13.8±2.7 33.1±4.9 t值 5.238 6.484 7.684 5.621 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組術(shù)后Harris評(píng)分情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后Harris評(píng)分情況比較（±s）

組別 n 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月治療組 43 67.54±6.14 84.74±6.47對(duì)照組 43 53.87±5.37 86.58±6.89 t值 9.274 16.840 P值 ＜0.05 0.341

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

詳細(xì)記錄患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)信息，觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況及Harris評(píng)分。術(shù)后對(duì)患者隨訪一年，以觀察患者恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為n（%），兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組均予為期12個(gè)月的隨訪觀察。

2.1 兩組手術(shù)情況比較

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況，住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

治療組出現(xiàn)固定松動(dòng)、骨折不愈合各1例，其并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%。對(duì)照組出現(xiàn)骨折愈合不良、股骨頭壞死、傷口感染、深靜脈血栓各1例，其并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，治療組Harris評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，Harris評(píng)分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

3 討論

在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中，內(nèi)固定方法的選擇具有重要的臨床意義[3]。動(dòng)態(tài)髖螺釘（DHS）是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方式，但是具有抗旋轉(zhuǎn)能力差、容易出現(xiàn)固定移位的缺點(diǎn)[4]。臨床研究表明，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板（TSP）聯(lián)合動(dòng)態(tài)髖螺釘（DHS）能夠有效預(yù)防頭頸拉力螺釘?shù)倪^度滑移，可較好地復(fù)位和固定骨折的轉(zhuǎn)子。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其中心固定穩(wěn)定性較好，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，被臨床醫(yī)生廣為接受[5]。本研究選擇老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者86例，治療組手術(shù)內(nèi)固定方法選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)，對(duì)照組內(nèi)固定方法選擇轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板（TSP）聯(lián)合動(dòng)態(tài)髖螺釘（DHS）。經(jīng)過為期12個(gè)月的隨訪，在短期內(nèi)，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定組能夠使患者獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，短期療效優(yōu)于轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板（TSP）聯(lián)合動(dòng)態(tài)髖螺釘（DHS）內(nèi)固定組。術(shù)后對(duì)照組并發(fā)癥明顯較治療組高。兩組內(nèi)固定方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折研究發(fā)現(xiàn)，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定具有以下優(yōu)勢(shì)：⑴采用旋轉(zhuǎn)刀片，能夠增強(qiáng)髓內(nèi)釘?shù)目剐D(zhuǎn)成角能力，另外主釘?shù)钠窃O(shè)計(jì)也更符合股骨的解剖結(jié)構(gòu)[6]；⑵螺旋刀片置入數(shù)量少，對(duì)于股骨頸較細(xì)的患者也適用，擴(kuò)大了股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)證；⑶PFNA主釘設(shè)計(jì)更符合生物力學(xué)原理，具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力，使內(nèi)固定更加牢固，患者能夠早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練[7]；⑷手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，配合松質(zhì)骨壓配術(shù)，避免主釘松動(dòng)脫位[8]；⑸術(shù)中能夠進(jìn)行閉合復(fù)位，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，有助于骨折愈合[9]。

綜上所述，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定方式短期療效優(yōu)于轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板（TSP）聯(lián)合動(dòng)態(tài)髖螺釘（DHS），可減少手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、負(fù)重時(shí)間，值得推廣。