俞俊興，李向榮，賈學(xué)峰，杜翚，胡剛，秦軍，周翔

（江陰市人民醫(yī)院 手外科，江蘇 江陰 214400）

肘管綜合征與腕管綜合征是臨床上常見的周圍神經(jīng)卡壓疾病，多見于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肘管腱膜增厚導(dǎo)致肘管狹窄、尺神經(jīng)近端腱性或肌性弓形組織卡壓，肘管內(nèi)贅生物組織壓迫、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等導(dǎo)致尺神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)麻木，環(huán)小指及手掌內(nèi)在肌乏力，嚴(yán)重的出現(xiàn)肌萎縮，影響日常生活及工作，患者常因夜間麻木、握物掉落或持筷不牢而就診。

本文回顧分析了2010年1月-2018年7月我科收治的65例肘管卡壓綜合征患者，其中10例因肘管內(nèi)囊腫或囊性增生物致尺神經(jīng)卡壓，現(xiàn)對其手術(shù)方法及療效做一分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡40～78歲，平均52歲。尺神經(jīng)卡壓右側(cè)9例，左側(cè)1例。肘關(guān)節(jié)僵硬伸直受限5例，所有病例均否認(rèn)外傷史。發(fā)病至就診時間1～16個月。術(shù)后隨訪時間6～18個月。

1.2 手術(shù)方法

所有患者在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、上臂自動氣囊止血帶下手術(shù)，于肱骨內(nèi)上髁兩端取約8.0 cm弧形切口，近端達(dá)Struthers弓，遠(yuǎn)端至尺神經(jīng)進(jìn)入尺側(cè)屈肌，尺神經(jīng)在直視下解剖松解，切斷弓形腱性或肌性卡壓，肘管鞘膜直視下切開，尺神經(jīng)在入口或出口處有明顯狹窄卡壓痕跡，使尺神經(jīng)呈梭形或“葫蘆”樣改變，尺神經(jīng)松解后探查肘管腱膜上或肘關(guān)節(jié)囊上有大小不等囊腫生長，內(nèi)有淡黃色透明粘稠囊液（圖1，2），將囊腫完整切除。尺神經(jīng)松解后，可見神經(jīng)外膜滋養(yǎng)血管明顯充盈，尺神經(jīng)由蒼白轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色充血狀。對尺神經(jīng)重度卡壓且年齡55周歲以上者均做皮下或肌筋膜下前置（圖3），確認(rèn)隧道無卡壓、無成角張力后，松止血帶，電凝止血，清洗，縫合切口。包扎，石膏托旋前半屈位外固定3周。

2 結(jié)果

10例手術(shù)患者，術(shù)后次日檢查環(huán)小指麻木癥狀明顯改善7例，指腹由干燥光滑變?yōu)橛屑?xì)微出汗，3例約兩周后麻木減輕。出院后均得到6～18個月的隨訪，10例患側(cè)手持物肌力明顯得到改善，內(nèi)在肌萎縮無進(jìn)一步加重。10例隨訪結(jié)果均為優(yōu)良。

3 討論

尺神經(jīng)肘管內(nèi)卡壓癥是尺神經(jīng)的一種進(jìn)行性慢性損害，亦稱肘管綜合征、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。造成肘管綜合征的卡壓因素較多，常見的有struthers弓形組織、內(nèi)側(cè)屈肌間隔、肱骨內(nèi)上髁、肘管以及旋前圓肌筋膜。肘部尺神經(jīng)卡壓癥有三個基本的病理變化過程，即暫時性缺血、血-神經(jīng)屏障改變、嚴(yán)重的瓦勒氏變性[1]。關(guān)于struthers弓形組織，國外的解剖研究較多，其表現(xiàn)有兩種：腱性和肌性，手術(shù)中，一般需向尺神經(jīng)近端解剖距肱骨髁約9.42 cm[2]，觀察有無弓形組織，有則需手術(shù)切開以達(dá)徹底松解，避免復(fù)發(fā)。臨床上，肘管占位導(dǎo)致肘管綜合征的報(bào)道均為個案，常見的占位以腱鞘囊腫居多，其次有痛風(fēng)尿酸結(jié)節(jié)、腱鞘滑膜結(jié)節(jié)等?？▔航Y(jié)果與患者就診治療時間長短密切相關(guān)。肘管綜合征手術(shù)方法臨床上常見的有三大類：⑴單純性減壓術(shù)：適用于臨床癥狀輕、病程較短、經(jīng)保守治療無效者；⑵內(nèi)上髁切除術(shù)：適用于內(nèi)上髁有增生肥大者；⑶尺神經(jīng)減壓前置術(shù)：適用于中、重度患者，或者肘部尺神經(jīng)有滑脫者。尺神經(jīng)松解后一般采用皮下前置或肌內(nèi)前置，前置的重點(diǎn)需掌握隧道寬敞無二次卡壓，屈伸肘關(guān)節(jié)時尺神經(jīng)無牽拉成角、無張力。本組10例尺神經(jīng)卡壓患者，術(shù)中肘管內(nèi)均見囊腫生長而壓迫尺神經(jīng)，囊腫絕大部分來源于肘管腱膜上，部分來自關(guān)節(jié)囊壁，術(shù)中將囊腫切除后尺神經(jīng)采用皮下或肌筋膜下前置，術(shù)后隨訪，患者肘部不適、環(huán)小指麻木、持物乏力均得到明顯改善，肌萎縮進(jìn)展得到明顯控制。

圖1 術(shù)中見尺神經(jīng)改變

圖2 尺神經(jīng)松解后探查肘管

圖3 尺神經(jīng)前置