崔超，張鵬

（營(yíng)口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 營(yíng)口市第六人民醫(yī)院 手足顯微外科，遼寧 營(yíng)口 115007）

指骨骨折是常見的手外傷之一，大多數(shù)是由外界直接暴力所致。因手指的解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能重要，所以對(duì)于指骨骨折的治療要求及時(shí)、準(zhǔn)確，否則易出現(xiàn)手指畸形、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬、手指活動(dòng)受限，導(dǎo)致手指的部分功能喪失，造成不可挽回的損失。我科自2014年3月-2016年10月，對(duì)48例中節(jié)指骨閉合性骨折移位患者采用側(cè)方切口微型鈦板復(fù)位內(nèi)固定治療。術(shù)后未進(jìn)行石膏或支具固定，及時(shí)指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，平均隨訪6個(gè)月后行內(nèi)固定鈦板取出術(shù)，所有指骨骨折愈合良好，未出現(xiàn)畸形愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)度可，無骨關(guān)節(jié)感染，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，首診嘗試手法復(fù)位失敗。其中男32例，女16例。外傷原因：壓砸傷22例，扭傷17例，擠傷9例。右側(cè)37例，左側(cè)11例。示指14例，中指15例，環(huán)指12例，小指7例。橫行骨折16例，斜行骨折11例，螺旋形骨折15例，粉碎性骨折6例。微型指骨鈦板為大博醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

圖1 ，2 左中指中節(jié)指骨術(shù)前正側(cè)位片示橫行骨折，側(cè)方成角移位

圖3 ，4 術(shù)中正側(cè)位示骨折復(fù)位滿意

圖5 ，6 術(shù)后功能

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，消毒鋪無菌巾，氣壓止血計(jì)時(shí)。取手指中節(jié)側(cè)方切口，分離皮膚皮下，骨膜剝離子剝離骨折兩端部分骨膜，去除斷端瘀血及嵌頓軟組織，行骨折復(fù)位后，克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)行單指正側(cè)位透視，見骨折對(duì)位可，鋪鈦板，分別置入相應(yīng)螺釘，檢查鈦板固定可靠，拔除克氏針，檢查手指有無畸形，行C型臂X線機(jī)再次透視，調(diào)整確定螺釘長(zhǎng)短適宜，松止血帶，徹底止血，沖洗縫合關(guān)閉切口。再次檢查手指有無旋轉(zhuǎn)畸形。敷料包扎，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后均不予石膏、支具固定，隔日換藥，2周拆線，每月拍單指正側(cè)位X線片復(fù)查骨折有無移位及鈦板螺釘固定情況。術(shù)后指導(dǎo)患者行早期功能康復(fù)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。6個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況行內(nèi)固定鈦板螺釘取出術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均進(jìn)行6個(gè)月左右隨訪，所有骨折均愈合良好，行鈦板螺釘取出術(shù)，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)切口感染、骨髓炎、骨折不愈合、關(guān)節(jié)過度僵硬、手指無旋轉(zhuǎn)或成角畸形。鈦板螺釘取出過程中發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)3例，分析原因，可能與患者在恢復(fù)期從事重體力勞動(dòng)有關(guān)。所有患者指間關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意，無明顯關(guān)節(jié)疼痛。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]：優(yōu)21例，良18例，可9例。

3 討論

3.1 中節(jié)指骨骨折特點(diǎn)

中節(jié)指骨骨折多為壓砸傷所致，閉合性骨折多為橫行及斜行骨折。中節(jié)指骨因其掌側(cè)為指淺屈肌腱的止點(diǎn)所在，背側(cè)為伸肌腱中央腱束止點(diǎn)所在，所以其骨折后的移位特征典型，骨折斷端位于屈肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)，則骨折斷端向掌側(cè)成角畸形；骨折斷端位于指淺屈肌腱止點(diǎn)近端，則骨折成角方向偏向背側(cè)[2]。

3.2 手術(shù)操作技巧及注意事項(xiàng)

⑴側(cè)方切口位置的選擇。側(cè)方切口位置選擇在手指的橈側(cè)還是尺側(cè)應(yīng)根據(jù)骨折類型、手術(shù)操作方便、術(shù)后的瘢痕形成等多因素決定。一般情況下，對(duì)環(huán)小指的中節(jié)指骨骨折，選擇橈側(cè)切口，示指選擇尺側(cè)切口，中指根據(jù)骨折類型決定，這樣術(shù)后瘢痕不明顯，不易被摩擦。⑵剝離指骨掌側(cè)骨膜及復(fù)位過程中，注意保護(hù)掌側(cè)的血管神經(jīng)束。在復(fù)位過程中，盡量避免布巾鉗的夾持，可在分離皮下后，緊貼指骨掌側(cè)進(jìn)行剝離，減少損傷幾率。⑶復(fù)位克氏針臨時(shí)固定后及時(shí)C型臂X線機(jī)透視。中節(jié)指骨骨折的復(fù)位不當(dāng)極易造成畸形，橫行骨折易造成前后成角畸形，斜行骨折及螺旋形骨折易造成側(cè)方成角畸形及旋轉(zhuǎn)畸形。手指骨折固定后在C型臂X線機(jī)下的透視位置一定為正位及側(cè)位，如漏照側(cè)位或以斜位代替?zhèn)任粍t非常容易造成骨折畸形的遺漏。⑷鈦板的選擇和處理。筆者認(rèn)為鈦板螺釘固定不太適合以下中節(jié)指骨骨折類型：骨折斷端接近關(guān)節(jié)面、骨折塊為背側(cè)、掌側(cè)的撕脫骨折、粉碎性骨折。而對(duì)于骨折斷端接近中間的橫斷骨折或斜行骨折較為適合。由于指骨兩頭粗、中間凹的特點(diǎn)，在鋪鈦板前，應(yīng)對(duì)鈦板進(jìn)行預(yù)彎，預(yù)彎位置確定好后，爭(zhēng)取一次成形，避免反復(fù)折彎，易導(dǎo)致功能訓(xùn)煉中斷板的發(fā)生。

人類的正常生活離不開手指的拿、捏、提、握等功能，因此受傷后手指功能的恢復(fù)非常重要。骨折后的手指想要恢復(fù)最大的功能，就要達(dá)到這些目標(biāo)，即骨折的牢固固定，早期的活動(dòng)及功能訓(xùn)煉[3]。微型鈦板側(cè)方切口在中節(jié)指骨骨折中的應(yīng)用，避免了損傷指屈伸肌腱，減少了肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，在實(shí)現(xiàn)了牢固固定的同時(shí)可早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，不影響其他關(guān)節(jié)活動(dòng)。此次治療效果滿意，值得進(jìn)一步研究及推廣。