石金柱，馬學(xué)忠，朱亞斌，王劍

（北京市房山區(qū)第一醫(yī)院 骨科，北京 102400）

手指伸肌腱止點損傷在手外傷中常見，常由外傷引起[1]，其中手指伸肌腱止點的開放性損傷較常見，部分患者伴有末節(jié)指骨的伸肌腱止點骨折，手術(shù)方法多種多樣[2]。2014年3月-2017年11月，我院應(yīng)用雙克氏針I(yè)shiguro法治療指伸肌腱止點開放性骨折21例，其中18例獲得隨訪，其療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男14例，女7例；年齡23～56歲，平均37.5歲。致傷原因：電鋸傷10例，機器傷7例，切割傷4例。其中拇指2例，示指5例，中指6例，環(huán)指5例，小指3例。受傷至手術(shù)時間1～6 h，平均3.5 h。

1.2 手術(shù)方法

圖1 -3 術(shù)前正、側(cè)、斜位X線片

圖4 ，5 術(shù)中固定后正側(cè)位影像

采用1%利多卡因指根麻醉，患者取仰臥位，外展患肢于手術(shù)桌上。徹底清創(chuàng)，充分暴露伸肌腱止點骨折斷端，用雙氧水、碘伏及生理鹽水沖洗傷口。直視下復(fù)位骨折后應(yīng)用Ishiguro法固定骨折[3，4]：最大程度屈曲遠指間關(guān)節(jié)，經(jīng)傷口周緣皮膚在遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)中節(jié)指骨頭以遠，先鉆入一枚0.8或1.0 mm克氏針，從已被牽向掌側(cè)的骨折塊背側(cè)，緊貼骨塊以35°～45°的角度鉆入中節(jié)指骨頭穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，作為阻擋針。C型臂X線機透視下確認阻擋針位置合適，再逐漸伸直遠指間關(guān)節(jié)，使其過伸5°～10°，透視下確認骨折復(fù)位良好，骨折塊無移位，再用另一枚克氏針經(jīng)皮軸向鉆入，固定遠指間關(guān)節(jié)，維持關(guān)節(jié)過伸位置及骨折復(fù)位。再次以C型臂X線機透視觀察骨折復(fù)位及克氏針固定位置滿意后縫合傷口。術(shù)后石膏固定伸腕、伸指位6～8周。

圖6 術(shù)后7周外觀

圖7 ，8 術(shù)后7周正側(cè)位X線片

圖9 -12 術(shù)后20周正、側(cè)、斜位X線片及功能

1.3 術(shù)后處理

預(yù)防性應(yīng)用抗生素1周。傷口2周拆線，6～8周根據(jù)X線片所示骨折愈合情況決定是否拔除克氏針。拔除克氏針后先行遠指間關(guān)節(jié)被動屈伸功能訓(xùn)練，禁忌暴力操作，再結(jié)合主動功能訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍。

1.4 療效評定

療效評估使用Crawford[5]評定方法，優(yōu)：遠指間關(guān)節(jié)可以完全伸直，完全屈曲，無痛；良：遠指間關(guān)節(jié)伸直受限 0°～10°，完全屈曲，無痛；可：遠指間關(guān)節(jié)伸直受限 l0°～25°，有屈曲受限，無痛；差：遠指間關(guān)節(jié)伸直受限超過 25°或存在持續(xù)性疼痛。

2 結(jié)果

本組21例術(shù)后傷口均愈合良好，無傷口感染、針道感染、克氏針?biāo)蓜蛹捌つw壓迫性壞死出現(xiàn)，僅少數(shù)病例出現(xiàn)傷口皮緣部分黑痂形成，經(jīng)換藥后痂皮脫落愈合。術(shù)后18例獲得5～22個月隨訪，平均11個月，患指X線片檢查顯示骨折均骨性愈合，未見骨折再移位、關(guān)節(jié)間隙改變，錘狀指畸形消失，術(shù)后無疼痛、感覺障礙出現(xiàn)。根據(jù)Crawford功能評定法：優(yōu)12例，良4例，可2例，優(yōu)良率88.9%。

典型病例：患者 女，53歲，因右手環(huán)指擠壓傷致腫痛、滲血、錘狀指畸形3 h，急診手術(shù)，采用雙克氏針I(yè)shiguro法治療指伸肌腱止點開放性骨折。術(shù)后傷口愈合良好，針道無感染，克氏針位置良好，骨折無移位，7周后拔除克氏針。末次隨訪（術(shù)后20周），骨折塊骨性愈合，屈指畸形消失，關(guān)節(jié)間隙正常，遠指間關(guān)節(jié)伸直、屈曲功能良好，無疼痛、感覺障礙（圖 1-12）。

3 討論

手指伸肌腱止點骨折治療方法較多，包括抽出鋼絲法、克氏針固定法及微型錨釘聯(lián)合克氏針等[6]。對于合并開放性傷口的伸肌腱止點骨折，因傷口存在污染及皮膚軟組織挫裂傷，上述方法存在以下不足：抽出鋼絲法操作較困難，易致鋼絲扣壓迫性皮膚潰瘍、感染[7]，抽出鋼絲造成伸肌腱再次損傷；經(jīng)骨塊克氏針固定時易造成骨塊再次碎裂；錨釘價格昂貴且不適合伴有骨折的伸肌腱止點損傷等[8]。我院采用Ishiguro法治療指伸肌腱止點開放性骨折，患者預(yù)后滿意。

此術(shù)式有以下優(yōu)點：⑴與抽出鋼絲法及克氏針固定法相比，降低了對骨折塊及伸肌腱止點處血運的破壞，更有利于骨折愈合；⑵避免了傳統(tǒng)的克氏針固定骨折塊時易造成骨折塊破碎的可能性；⑶較微型錨釘成本低廉，同時操作難度較小。

本術(shù)式應(yīng)注意以下細節(jié)：⑴鉆入阻擋克氏針時，遠指間關(guān)節(jié)最大限度屈曲，以免背伸指間關(guān)節(jié)后出現(xiàn)骨折復(fù)位不良、骨折塊移位；⑵克氏針鉆入角度為35°～45°，角度過小有皮膚壓迫性壞死可能，角度過大則不能有效阻擋骨折塊；⑶鉆入克氏針時最好一次成功，反復(fù)穿針必然會過多損傷腱性組織及關(guān)節(jié)面，雖然克氏針位置良好，但后期會影響骨折愈合及遠指間關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[9]，建議在C型臂X線機輔助下鉆入克氏針，以減少以上損傷。

我們認為，采用Ishiguro法治療手指伸肌腱止點開放性骨折，操作較簡單，手術(shù)并發(fā)癥少，骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。本文也有其局限性，隨訪病例數(shù)量較少、隨訪時間較短，最短時間為5個月，最長時間是22個月，缺乏更長時間的隨訪結(jié)果，均對本次療效評價產(chǎn)生影響。如果能增多病例數(shù)量，獲得遠期隨訪，其療效評價將更加客觀、準(zhǔn)確。