明立功，明朝戈，王自方

（1.河南省滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科，河南 滑縣 456400；2.河南省滑縣骨科醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456485）

目前舟骨非移位性骨折采用石膏外固定存在固定時(shí)間長(zhǎng)及石膏固定板帶來(lái)的各種不適等缺點(diǎn)，切開(kāi)復(fù)位存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中廣泛剝離、需切斷部分舟骨韌帶、影響舟骨血供等缺點(diǎn)[1，2]。所以尋求一種固定時(shí)間短、創(chuàng)傷小及骨折愈合率高的治療方法是臨床需要。近年來(lái)，微創(chuàng)外科的概念與技術(shù)在不斷普及、不斷爭(zhēng)論、不斷深化中提高，在骨科領(lǐng)域已經(jīng)形成微創(chuàng)骨科的概念。對(duì)于腕舟骨骨折臨床上尚未普及。我院2010年1月-2014年7月采用Herbert螺釘微創(chuàng)治療15例腕舟骨骨折，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例；年齡18～39歲。受傷至手術(shù)時(shí)間1～18 d，平均7 d。右手9例，左手6例，均有手掌撐地外傷史，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限并疼痛，鼻煙窩變淺及壓痛，握力下降。所有患者均行腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位及舟狀骨位攝片及腕關(guān)節(jié)CT檢查。

1.2 手術(shù)方法

麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，X線透視下定位腕舟骨、大小多角骨（Scaphoid-trapezium-trapezoid,STT）關(guān)節(jié)的位置。觸摸并標(biāo)記腕舟骨結(jié)節(jié)，選擇腕舟骨結(jié)節(jié)的橈側(cè)及遠(yuǎn)端為最佳進(jìn)針點(diǎn)，STT關(guān)節(jié)掌側(cè)切一長(zhǎng)5.0 mm的皮膚切口，直至STT關(guān)節(jié)。透視下以直徑0.8 mm的導(dǎo)向克氏針從舟骨結(jié)節(jié)處沿舟骨的長(zhǎng)軸從遠(yuǎn)端向近端插入，通常我們是在腕關(guān)節(jié)背伸略尺偏的狀況下穿入導(dǎo)針，導(dǎo)針的角度與前臂掌側(cè)面成40°～45°角，與前臂的軸線約成45°角。X線機(jī)下多體位進(jìn)行透視，確定導(dǎo)向克氏針的位置，克氏針應(yīng)位于舟骨的中央，針尖剛好位于舟骨近端骨皮質(zhì)下。測(cè)量插入克氏針的長(zhǎng)度后減去2.0 mm，即為Herbert螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。用中空微型鉆頭沿已置入的導(dǎo)針鉆孔，再鉆入Herbert螺釘，拔出導(dǎo)向克氏針，透視機(jī)下確定舟骨及螺釘?shù)奈恢??？p合皮膚一針，前臂石膏托外固定3 d（圖1-6）。

1.3 術(shù)后隨訪

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～22個(gè)月，平均12個(gè)月。隨訪時(shí)檢查患手掌側(cè)瘢痕，詢問(wèn)患手使用情況。其使用情況分為：很好：手部功能正常；好：手部功能接近正常，僅有輕微功能障礙；滿意：手部有明顯功能障礙；差：手部嚴(yán)重功能障礙。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度用量角器進(jìn)行測(cè)量。腕關(guān)節(jié)握力用Jamar握力器測(cè)量，每側(cè)測(cè)量三次，取平均值。疼痛程度用疼痛刻度尺進(jìn)行測(cè)量，疼痛值為0表示無(wú)疼痛，疼痛值10表示不能忍受的劇痛。隨訪時(shí)對(duì)患手進(jìn)行四個(gè)體位X線片檢查（后前位、側(cè)位、20°尺偏位及Stecher位），以確定舟骨是否愈合、螺釘?shù)奈恢眉奥葆斒欠翊┩钢酃墙斯瞧べ|(zhì)。

2 結(jié)果

本組病例骨愈合時(shí)間為術(shù)后7.5～10周，平均8.5周。患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～22個(gè)月，平均12個(gè)月。11例患者術(shù)后患手握力恢復(fù)至健側(cè)的87.4%(82%～94%)，患側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度恢復(fù)至健側(cè)的86.5%(84%～98%)。除1例患者體力勞動(dòng)后自覺(jué)有輕度腕痛改變?cè)ぷ魍猓嗖±g(shù)后疼痛消失，均恢復(fù)原工作。所有患者腕掌側(cè)舟骨結(jié)節(jié)小切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生（圖7-10）。

3 討論

新鮮腕舟骨骨折傳統(tǒng)的治療方法為長(zhǎng)期的管形石膏外固定，直至骨折愈合，嚴(yán)重影響工作和生活，文獻(xiàn)報(bào)道[3]保守治療骨折不愈合率高達(dá)50%，所以舟骨骨折切開(kāi)內(nèi)固定是一種重要的治療手段。

選用傳統(tǒng)的開(kāi)放掌側(cè)或背側(cè)手術(shù)入路行內(nèi)固定，也可以達(dá)到穩(wěn)定的內(nèi)固定效果，但其創(chuàng)傷大，術(shù)中廣泛剝離，手術(shù)操作復(fù)雜，需切斷部分舟骨韌帶，要求術(shù)者有一定的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)手術(shù)無(wú)論從何側(cè)入路，均有影響舟骨血供等缺點(diǎn)[1]。所以經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于腕舟骨骨折的治療，開(kāi)始僅限于穩(wěn)定、易復(fù)位或無(wú)移位的病例[4]，對(duì)于移位的腕舟骨骨折復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定后再行微創(chuàng)治療[5]。本組骨折不需復(fù)位，但術(shù)中為了預(yù)防置入釘過(guò)程中骨折斷端發(fā)生移位，術(shù)中應(yīng)用克氏針（1～2根）臨時(shí)固定，是必要的。本組結(jié)果表明該方法具有時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)前進(jìn)針點(diǎn)設(shè)計(jì)

圖3 術(shù)中置釘

圖4 術(shù)后切口

圖5 術(shù)后X線片

圖6 術(shù)后骨折愈合

圖7 -10 術(shù)后功能

3.1 Herbert螺釘?shù)奶攸c(diǎn)

Herbert螺釘中間有孔，可插入導(dǎo)向克氏針，導(dǎo)向克氏針直徑因螺釘而異（0.8～1.1 mm），Herbert螺釘進(jìn)行固定時(shí)，沿舟骨長(zhǎng)軸方向盡可能一次插入導(dǎo)向克氏針，再沿著導(dǎo)向克氏針鉆孔、攻絲、鉆入螺釘，手術(shù)創(chuàng)傷大大減少，術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。

3.2 采用該方法的先決條件

該方法的適應(yīng)證是腕舟骨骨折無(wú)移位或閉合復(fù)位滿意。由于常規(guī)X線在診斷舟骨移位時(shí)有困難，術(shù)前常規(guī)行CT掃描檢查，進(jìn)一步確定舟骨骨折移位的情況。CT檢查采用斜切線位，掃描平面與舟骨長(zhǎng)軸平行，掃描厚度為1.0～2.0 mm。準(zhǔn)確完成螺釘?shù)姆胖?，是關(guān)系手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵，因?yàn)橹酃枪钦酃遣贿B發(fā)生率高，所以對(duì)置入螺釘?shù)奈恢煤烷L(zhǎng)度要求較高。力學(xué)穩(wěn)定的要求需要將螺釘置于舟骨中心長(zhǎng)軸線，而且生物力學(xué)研究顯示，置入相對(duì)較長(zhǎng)的螺釘，力學(xué)穩(wěn)定性要優(yōu)于短螺釘。但是，如果螺釘過(guò)長(zhǎng)超出關(guān)節(jié)面，將造成軟骨磨損的嚴(yán)重后果。因此，目前公認(rèn)的螺釘放置的最佳位置和長(zhǎng)度，是沿舟骨中心長(zhǎng)軸線，并在近極和遠(yuǎn)極均位于關(guān)節(jié)面下2.0 mm。

3.3 術(shù)后外固定時(shí)間

傳統(tǒng)的手術(shù)后外固定時(shí)間結(jié)論不一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需外固定2～3周[6，7]。Herbert螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定創(chuàng)傷小，術(shù)后腕關(guān)節(jié)外固定時(shí)間可明顯縮短。實(shí)踐證明，患者術(shù)后采用短時(shí)間石膏外固定，術(shù)后2～3 d即可開(kāi)始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，但不可負(fù)重[8]。