鄭一舟，毛文，祈福，闞芳

（武漢市第三醫(yī)院 骨科，湖北 武漢 430074）

手指末節(jié)受屈曲外力作用可導(dǎo)致伸肌腱止點周圍骨質(zhì)自遠節(jié)指骨基底撕脫，或暴力使遠節(jié)指間關(guān)節(jié)極度背伸時關(guān)節(jié)面受擠壓發(fā)生骨折，形成骨性錘狀指。我科2014年3月-2016年3月收治骨性錘狀指畸形15例，采用阻擋針技術(shù)治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例，男12例，女3例；年齡28～54歲，平均31.5歲。致傷原因：運動損傷9例，生活傷3例，其他傷3例。示指7例，中指4例，環(huán)指2例，小指2例，均為閉合性骨性錘狀指畸形。所有病例均于傷后1個月內(nèi)來院就診，平均17.5 d。術(shù)前X線片均顯示：遠節(jié)指骨背側(cè)基底部撕脫性骨折，骨折塊向近背側(cè)移位。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上臂上氣壓止血帶或患指指根以橡皮條環(huán)扎止血，于傷指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)作“S”形切口。切開皮膚至筋膜，顯露骨折處，清理骨折端，拉伸遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，通過不斷旋轉(zhuǎn)、推壓使骨折塊復(fù)位，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)輕度過伸，緊貼撕脫骨折塊近側(cè)，于指骨中線將一根1 mm克氏針與中節(jié)指骨矢狀面成30°角，克氏針經(jīng)中節(jié)指骨骨髓腔內(nèi)達掌側(cè)骨皮質(zhì)，向掌指側(cè)彎曲克氏針，使之成為阻擋針并扣壓住骨折塊，另用直徑為1 mm的克氏針從患指遠節(jié)指骨末端逆行穿入，并穿過遠側(cè)指間關(guān)節(jié)直至中節(jié)指骨成為固定針，此時遠側(cè)指間關(guān)節(jié)固定在輕度過伸位，將阻擋針末端折彎與固定針交鎖，剪除多余克氏針，C型臂X線機透視骨折固定滿意后關(guān)閉切口（圖1，2)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后指導(dǎo)患者作近節(jié)指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，傷口2周拆線，克氏針于6周拔除后作遠側(cè)指間關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組均獲隨訪，時間為6～12個月，平均7.5個月，所有病例均無關(guān)節(jié)僵硬及傷口感染。1例出現(xiàn)輕度指甲凹陷畸形，伴少許甲下瘀血，拔除克氏針3個月后恢復(fù)正常。所有骨性錘狀指損傷均達到臨床愈合標準。按照Crawford[1]制定的錘狀指評價體系評定：優(yōu)10例，良3例，可1例，差1例，優(yōu)良率為86.6%(圖 3-5)。

圖1 術(shù)前側(cè)位片

圖2 術(shù)中

圖3 術(shù)后側(cè)位片

圖4 ，5 術(shù)后3個月指功能

3 討論

骨性錘狀指常見于工作或運動損傷，表現(xiàn)為伸肌腱從遠節(jié)指骨基底部撕脫并帶有骨折塊。如不進行治療，則遠節(jié)指骨可能最終固定在屈曲位，近節(jié)指骨則在過伸位而導(dǎo)致患指畸形。末節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨塊向近背側(cè)移位所產(chǎn)生的畸形中，以錘狀指最多見。它是由于近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸直時外力作用于指端，或因伸肌腱裝置處于伸直狀態(tài)時，屈肌腱強力收縮而破壞了指伸肌總腱抵止部的腱-骨解剖結(jié)構(gòu)，造成伸腱裝置的連續(xù)性中斷，喪失了遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的伸指功能。腱性錘狀指的治療是修復(fù)和加強指伸肌腱終腱的斷裂部位，而骨性錘狀指的治療則是要重建伸肌腱終腱的抵止點。伸肌腱止點撕脫性骨折發(fā)生后，骨折端之間不可避免地發(fā)生出血與纖維軟組織填充，因此閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)通常不作為首選[2]。目前關(guān)于骨性錘狀指的最佳治療方式還存在爭議，學(xué)者們介紹了不同的方法，但對于那些遠節(jié)指骨基底部撕脫超過1/4的患者，預(yù)后并不理想。Neuhaus等[3]指出治療骨性錘狀指的關(guān)鍵是解剖復(fù)位內(nèi)固定。骨性錘狀指宜早期治療，此時創(chuàng)面為新鮮損傷，組織愈合率高[4]。手術(shù)治療方式有開放復(fù)位后用克氏針、錨釘、張力帶等進行固定，但患者術(shù)后可能出現(xiàn)骨折移位、鋼針移位甚至骨折塊缺血性壞死等并發(fā)癥。我們在使撕脫骨折復(fù)位后用克氏針緊貼骨塊插入，阻擋并扣壓住骨折塊，恢復(fù)遠側(cè)指間關(guān)節(jié)面，利用彎曲的克氏針與固定克氏針相互交鎖而產(chǎn)生的彈性張力持續(xù)作用于骨折塊，防止其移位，有利于骨折愈合[5]。術(shù)中要注意的是阻擋針插入的固定角度，不宜過大或過小。過大則對骨折塊壓力不足，易造成骨折處松動移位；過小則可能因壓力過大造成骨折塊破裂而致固定失效，并可能壓迫患指指甲，造成指甲甲下瘀血或指甲畸形。本組一例患指，術(shù)中探查撕脫骨折片小于遠節(jié)關(guān)節(jié)面1/4，且術(shù)中阻擋針進針角度過小，導(dǎo)致扣壓骨折片處剪應(yīng)力過大，術(shù)后拍片示撕脫骨折片處碎裂分離，固定失效。

我們認為阻擋針治療骨性錘狀指操作簡單、固定可靠、材料價格便宜，值得臨床推廣應(yīng)用。