徐昌政，李王，楊蓊勃

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）燒傷整形科，江蘇 南京 210006；2.骨科；3.上海中冶醫(yī)院 手外科，上海 471899）

電擊傷是臨床上相對(duì)少見的一類手外傷，由于其特殊的致傷機(jī)制，所造成的創(chuàng)面既不同于普通外傷性皮膚軟組織缺損，也不同于單純燒傷性創(chuàng)面，因此對(duì)于此類創(chuàng)面的治療較為棘手。2011年1月-2018年1月，我院采用手部筋膜蒂皮瓣修復(fù)手部電擊傷創(chuàng)面15例，效果較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例16指，其中男13例，女2例；年齡24～53歲，平均41.7歲。拇指3例，示指8例，中指3例，中、環(huán)指同時(shí)損傷1例。遠(yuǎn)節(jié)掌側(cè)創(chuàng)面4例，中節(jié)掌側(cè)創(chuàng)面5例，近、中節(jié)掌側(cè)創(chuàng)面2例，遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)創(chuàng)面2例，中節(jié)背側(cè)創(chuàng)面1例，兩指損傷1例為示指近、中節(jié)掌側(cè)及中指中節(jié)掌側(cè)。均為Ⅲ度燒傷，皮膚軟組織受損面積：8 mm×6 mm～20 mm×10 mm。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后完善檢查，排除電擊傷后全身并發(fā)癥，傷處局部每日更換敷料，保持燒傷痂皮干燥，3～5 d壞死邊界清晰后行手術(shù)治療。

手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣囊止血帶下進(jìn)行。先行常規(guī)削痂擴(kuò)創(chuàng)，切除干性壞死的皮膚、皮下組織，如術(shù)中判斷肌腱及指骨明顯變性，則同時(shí)切除。按照創(chuàng)面大小及形態(tài)，根據(jù)創(chuàng)面位置，于指背或掌背切取皮瓣。皮瓣以手指背側(cè)脊為軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不超過中節(jié)背側(cè)1/2，切取平面位于伸肌腱腱膜淺層，皮瓣設(shè)計(jì)為“水滴”或“球拍”狀。于近端切開皮膚全層，結(jié)扎粗大的手背靜脈后，將皮瓣向遠(yuǎn)端逆向掀起，不刻意解剖血管，遠(yuǎn)端保留5～8 mm筋膜蒂，解剖至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)后放松止血帶，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)后徹底止血，切開旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)的皮膚并向兩側(cè)游離，翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，疏松縫合固定。供區(qū)采用直接縫合或全厚皮片植皮覆蓋。

1.3 術(shù)后處理

厚敷料疏松包裹患肢，術(shù)后予烤燈保暖，常規(guī)予抗感染、解痙藥物治療，不使用抗凝藥物。按時(shí)更換敷料、觀察血運(yùn)變化，對(duì)明顯皮瓣瘀紫病例，適當(dāng)拆除部分縫線。

2 結(jié)果

本組術(shù)后2例出現(xiàn)瘀紫、水皰，予拆除部分縫線，所有病例術(shù)后2周按期拆除全部縫線，無感染發(fā)生。隨訪2～3個(gè)月，皮瓣均成活，外觀滿意。

典型病例：患者 男，24歲，因電擊致右手拇指Ⅲ度燒傷入院（圖1）。入院后完善檢查，排除全身合并癥后，于傷后3日行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。術(shù)中徹底切除變性壞死組織，見屈肌腱及部分指骨壞死(圖2)，清創(chuàng)后行第1掌骨背逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)（圖3），術(shù)中以拇指背尺側(cè)側(cè)脊為軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于拇指近節(jié)中點(diǎn)，切取平面位于拇伸肌腱腱膜淺層，按照擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面大小切取“水滴”狀皮瓣。逆向解剖皮瓣，遠(yuǎn)端保留寬約5 mm筋膜蒂，旋轉(zhuǎn)180°后覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)以全厚皮片植皮覆蓋。術(shù)后皮瓣完全成活，外形滿意。

圖1 術(shù)前外觀

圖2 Ⅰ期清創(chuàng)術(shù)后

圖3 術(shù)后1周

3 討論

圖4 術(shù)后3周

電流通過人體造成皮膚及其他器官組織的損傷稱為電損傷。由于人體是電的良好導(dǎo)體，電擊時(shí)機(jī)體會(huì)發(fā)生電泳、電滲反應(yīng)，由此可造成電能向機(jī)械能、化學(xué)能、熱能轉(zhuǎn)化造成細(xì)胞損傷和超微結(jié)構(gòu)變化[1]。

通常電擊傷的患肢，不僅皮膚受累，損傷常涉及關(guān)節(jié)、肌腱、指骨等深部組織。由于電損傷的傳導(dǎo)性，其在廣度和深度上均不同于一般的外傷，除電擊中心外，其周圍存在一定的亞損傷帶，早期肢體會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的腫脹，因此，對(duì)早期損傷程度的判斷困難。加之對(duì)于首次擴(kuò)創(chuàng)后壞死邊界不清的創(chuàng)面可能需多次清創(chuàng)，會(huì)造成創(chuàng)面的進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)此類創(chuàng)面往往需要使用皮瓣進(jìn)行修復(fù)[2，3]。針對(duì)手部小面積創(chuàng)面，各種不同的皮瓣在臨床上均有廣泛的應(yīng)用，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。但對(duì)于電擊性損傷的創(chuàng)面，修復(fù)方式的選擇有其自身特點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，由于皮膚電阻大且觸電部位電流集中，大量焦耳熱形成，觸電部位皮膚、皮下組織的凝固性改變及表皮細(xì)胞膜系統(tǒng)斷碎，但觸電部位周圍的皮膚組織變化不明顯。更重要的是，電流傳導(dǎo)路徑上周圍血管、神經(jīng)也會(huì)發(fā)生顯著的改變，由于血液是電流的良好導(dǎo)體，尤以血管的損傷明顯[1]。因此在選擇修復(fù)方式時(shí)必須考慮受區(qū)周圍血管的損傷。腹部、胸部的任意皮瓣，無需考慮受區(qū)的原發(fā)損傷性質(zhì)，可以修復(fù)大部分的手部創(chuàng)面，但由于需要長時(shí)間制動(dòng)及Ⅱ期手術(shù)斷蒂，不僅影響患者治療期間的舒適，也會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的增加。此外，腹部皮膚質(zhì)地與手部具有明顯差異，相對(duì)較厚，往往需要再次修整，其色澤及質(zhì)地仍不能讓人滿意[4]。采用依靠單一血管蒂的皮瓣，如指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，不僅皮瓣本身的血供存在風(fēng)險(xiǎn)，而且造成了對(duì)患指本身血供的進(jìn)一步破壞[5，6]。同樣的原因，如采用微型游離皮瓣移植，由于電擊傷本身可能造成受區(qū)供血?jiǎng)用}及回流靜脈的損傷，加之此類損傷通常需要亞急診修復(fù)，指動(dòng)脈及其分支可能存在栓塞等不利于游離皮瓣移植的因素，且手術(shù)難度和技術(shù)要求明顯增加[7，8]。

手指背側(cè)皮膚主要由指固有動(dòng)脈分支供血，指固有動(dòng)脈在手指近節(jié)近、中1/3平面以遠(yuǎn)，向指背發(fā)出8～13支背側(cè)支動(dòng)脈，而背側(cè)支從手指的兩側(cè)向指背走行過程中，會(huì)發(fā)出多條次級(jí)分支，其中上行支和下行支相互吻合形成指側(cè)方血管鏈[9]，這也是指背筋膜蒂皮瓣成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)。這類皮瓣具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，在各類手指創(chuàng)面的修復(fù)中得到了廣泛應(yīng)用[10，11]：⑴皮瓣鄰近創(chuàng)面，轉(zhuǎn)移方便，Ⅰ期即可修復(fù)缺損的組織；⑵供區(qū)位于掌背及指背處，皮膚及皮下組織的彈性及活動(dòng)度佳，只要設(shè)計(jì)合理，供區(qū)可直接縫合；⑶皮瓣接近受區(qū)皮膚質(zhì)地；⑷皮瓣設(shè)計(jì)的要求較低，手術(shù)操作簡單，不需解剖血管，不破壞主干血管，不增加患指的損傷，適于臨床開展。

對(duì)于電擊傷創(chuàng)面采用筋膜蒂皮瓣修復(fù)我們的經(jīng)驗(yàn)是：⑴由于多采用逆行轉(zhuǎn)移，且旋轉(zhuǎn)點(diǎn)接近電擊傷的中心區(qū)，相比常規(guī)手術(shù)，此類創(chuàng)面的皮瓣修復(fù)需保證蒂部足夠的寬度及距離創(chuàng)緣足夠的長度；⑵由于蒂部適當(dāng)增寬，增加了皮瓣翻轉(zhuǎn)和蒂部閉合的難度，縫合固定皮瓣前應(yīng)反復(fù)調(diào)整，避免蒂部的過度扭轉(zhuǎn)。無法直接閉合蒂部時(shí)可行全厚皮植皮覆蓋，避免勉強(qiáng)縫合造成蒂部的過度壓迫；⑶此類皮瓣易因腫脹出現(xiàn)靜脈危象，因此為盡量避免出現(xiàn)這種情況，供受區(qū)均應(yīng)徹底止血，為避免術(shù)后出現(xiàn)血腫，可不使用肝素抗凝。

由于本組病例較少，無法做到對(duì)創(chuàng)面的具體細(xì)分，因此為增加手術(shù)的成功率適當(dāng)?shù)卦鰧捔似ぐ甑牡俨浚瞬僮魇欠癖匾?，或針?duì)此類創(chuàng)面，蒂部寬度的限度仍需進(jìn)一步探討。