李娟娟 魏紹輝

醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury, MARSI)是指移除黏膠類產(chǎn)品后的30 min或30 min以上的時(shí)間內(nèi)，皮膚出現(xiàn)持續(xù)性紅斑和/或其他的皮膚異常，如水皰、糜爛或撕裂等[1]。研究[2-4]顯示醫(yī)用黏膠引起的皮膚損傷會(huì)引起疼痛、感染、傷口面積增大，傷口延遲愈合，降低患者的生存質(zhì)量，增加醫(yī)療成本。一次性心電電極片粘貼于皮膚，易導(dǎo)致MARSI發(fā)生[5]，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)一次性心電電極片相關(guān)皮膚損傷的重視。目前，我國關(guān)于一次性心電電極片的綜述文獻(xiàn)較少，本文將從一次性心電電極片相關(guān)性皮膚損傷的影響因素、預(yù)防措施、皮膚損傷后的處理三個(gè)方面進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)理工作提供相關(guān)的指導(dǎo)。

1 一次性心電電極片相關(guān)性皮膚損傷的現(xiàn)狀

一次性心電電極片是連接心電監(jiān)護(hù)儀與患者的醫(yī)用傳感器，采用醫(yī)用黏膠進(jìn)行粘貼，使用方便，粘貼牢固，導(dǎo)電性能好、操作簡(jiǎn)單、不易發(fā)生交叉感染，在臨床上廣泛應(yīng)用[6]。研究[7-10]報(bào)道，由于使用一次性心電電極片所致皮膚損傷的發(fā)生率為26.0%～76.8%，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、紅斑、丘疹、水皰等，甚至發(fā)生表皮松解及皮膚壞死[11]。

2 影響因素

2.1 人口學(xué)因素

年齡是一次性心電電極片相關(guān)性皮膚損傷的重要影響因素之一，老年患者皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易受損[12-13]。研究報(bào)道[14]，60歲以上患者為皮膚損傷的高危人群。此外，性別也是影響皮膚損傷的重要因素，張丹鳳等[15]的研究表明，女性皮膚損傷的發(fā)生率高于男性，主要是因?yàn)樵谕g的成年人群中，男性皮膚相對(duì)較厚，抵抗外界摩擦和刺激能力較女性強(qiáng)。

2.2 患者自身因素

2.2.1 基礎(chǔ)疾病

當(dāng)患者病情較重時(shí)，皮膚生理異常、低蛋白血癥、循環(huán)不穩(wěn)定等內(nèi)在因素及呼吸機(jī)輔助呼吸等外在刺激使皮膚的易損性增加[7]。若患者患有糖尿病、濕疹、皮炎、潰瘍、慢性炎癥、局部組織炎性病變等基礎(chǔ)疾病，或因疾病需要放射性治療及使用免疫抑制劑、抗生素、抗凝劑、激素等藥物會(huì)使皮膚自我防御能力下降，導(dǎo)致皮膚損傷[16-17]。

2.2.2 營養(yǎng)狀況

研究[15]顯示，營養(yǎng)不良及營養(yǎng)過?；颊咂つw損傷比例高于營養(yǎng)良好患者，主要原因?yàn)闋I養(yǎng)不良患者皮膚的耐受力較低，而營養(yǎng)過?；颊咂は轮据^厚，使皮膚的抵抗力下降。

2.2.3 汗液刺激

鄭文雅等[7]研究報(bào)道， 出汗者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)時(shí)皮膚損傷發(fā)生率達(dá)38.2%，非出汗者發(fā)生率為19.7%，說明汗液可能和一次性電極片上凝膠樣物質(zhì)反應(yīng)引起皮膚損傷。Bahareh等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，在患者出汗的情況下，干電極與凝膠電極一樣會(huì)導(dǎo)致皮膚損傷。

2.3 電極片相關(guān)因素

一次性心電電極片的芯頭及粘合膠等化學(xué)物質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間與皮膚接觸，會(huì)造成外源性刺激而發(fā)生接觸性皮膚損傷[19-20]。目前對(duì)于一次性心電電極片的更換時(shí)間不統(tǒng)一，電極片粘貼部位的皮膚不透氣、水分不易散發(fā)，長(zhǎng)時(shí)間粘貼會(huì)導(dǎo)致皮膚浸漬，增加皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 護(hù)理人員因素

目前，國內(nèi)外普遍存在護(hù)理人員對(duì)皮膚創(chuàng)傷認(rèn)識(shí)不足和預(yù)防措施欠缺等問題[21-22]。研究[23-25]顯示，我國護(hù)理人員對(duì)醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的知信行處于中等水平。MARSI相關(guān)知識(shí)不足，會(huì)導(dǎo)致對(duì)皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)不足及護(hù)理措施不到位，如以去除皮膚油脂及清潔為目的，在粘貼電極片前用砂紙片刮擦皮膚,此方法會(huì)對(duì)皮膚造成輕度損傷而導(dǎo)致粘貼處皮膚發(fā)紅或破損,給患者造成痛苦[26]。此外，護(hù)理人員在揭取電極片時(shí)，用力過度或角度不合適，也會(huì)增加皮膚撕脫傷的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

2.5 其他因素

留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，導(dǎo)管附近殘留的皮膚消毒劑會(huì)使皮膚的易損性增加，在此處粘貼一次性心電電極片導(dǎo)致皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高[27]。此外，有皮膚過敏史的患者也是皮膚損傷的高危人群[15]。

3 預(yù)防措施

3.1 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

一項(xiàng)對(duì)三甲醫(yī)院臨床護(hù)士醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷預(yù)防知識(shí)及行為調(diào)查結(jié)果顯示，臨床護(hù)理人員醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的預(yù)防知識(shí)總體掌握情況較差，預(yù)防知識(shí)及預(yù)防行為急需提高[28]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員相關(guān)理論、操作的培訓(xùn)及科室管理。通過理論學(xué)習(xí)，不斷更新理念，使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到其重要性及進(jìn)行預(yù)防的必要性，從而加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。同時(shí)，注重對(duì)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)的薄弱處進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn);通過多種形式的操作培訓(xùn)及考核，加強(qiáng)其操作的規(guī)范性，并進(jìn)行質(zhì)控，避免人為因素所造成的損傷。通過科室管理，對(duì)損傷情況進(jìn)行登記及隨訪，便于提高對(duì)損傷情況的認(rèn)識(shí)及原因分析，集思廣益，并開展相關(guān)活動(dòng)，如個(gè)案討論，品管圈等，提出更好的預(yù)防措施。

3.2 有效評(píng)估

詢問患者有無過敏史，并對(duì)需要粘貼電極片處的皮膚情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，以便于識(shí)別和保護(hù)高?；颊?。目前，國內(nèi)外對(duì)醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的評(píng)估量表缺乏，需要進(jìn)一步的研究[29-30]。

3.2 選擇恰當(dāng)?shù)碾姌O片

國際皮膚撕裂傷咨詢組建議[31-32]：醫(yī)護(hù)人員在選擇黏膠類產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)根據(jù)預(yù)期用途、解剖位置、使用部位的環(huán)境條件來選擇，以保持局部皮膚的恒定濕度，同時(shí)也可保護(hù)周圍皮膚；建議選擇張力小、透氣性好、延展性好的黏膠產(chǎn)品，如有機(jī)硅粘合劑。目前，電極片的種類多種多樣，且各具特點(diǎn)，在選擇電極片時(shí)，應(yīng)對(duì)其監(jiān)護(hù)效果、透氣性、對(duì)皮膚損傷情況、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、患者的特點(diǎn)等進(jìn)行綜合考慮，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)保護(hù)性防醫(yī)用黏膠損傷心電電極片的研發(fā)及應(yīng)用。

3.3 應(yīng)用皮膚保護(hù)劑及皮膚保護(hù)膜

美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)發(fā)布的2016版最佳實(shí)踐指南[33]明確指出，可使用皮膚保護(hù)劑來降低皮膚暴露在黏膠產(chǎn)品中發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[34]報(bào)道，擦拭爐甘石與維生素C能預(yù)防老年患者電極片所致的皮膚過敏。在帥蘇蓉等[10]研究報(bào)道，粘貼電極片前局部皮膚涂抹一層皮炎平，可預(yù)防皮膚損傷。 嚴(yán)海珠[12]報(bào)道粘貼電極片前局部涂抹蘆薈膠，可有效預(yù)防電極片致接觸性皮炎的發(fā)生。但在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，涂抹皮炎平或蘆薈膠的用藥量不易把握，且涂抹不均勻會(huì)影響心電監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

皮晨曦[9]的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用皮膚保護(hù)膜可使老年患者的電極片所致皮膚損傷由42.3%下降至11.5%，還可以降低皮膚損傷程度，在提高患者的舒適度的同時(shí)，不影響監(jiān)測(cè)效果。在柯海榮等[35]的研究中，發(fā)現(xiàn)3M Cavilon液體敷料可使電極片致皮膚過敏的發(fā)生率由31.9%降至11.9%。3M液體敷料對(duì)皮膚的保護(hù)作用在嬰幼兒、兒童、老年群體中均得到了證實(shí)[36-38]，但皮膚保護(hù)膜的價(jià)格相對(duì)較高，且其本身沒有抑菌作用。目前，臨床上所使用的電極片為不透明的，不利于及時(shí)監(jiān)測(cè)患者電極片下皮膚的感染及損傷情況，應(yīng)注重能夠形成一層分子級(jí)隱性膜，具有抑菌性且價(jià)格較低的皮膚保護(hù)膜的應(yīng)用，如殼聚糖抗菌成膜噴劑等。

3.4 合理更換及使用電極片

一次性心電電極片的更換時(shí)間是臨床上關(guān)注的焦點(diǎn)，如果使用時(shí)間過長(zhǎng)，患者容易出現(xiàn)皮膚損傷，同時(shí)還會(huì)對(duì)心電監(jiān)測(cè)的效果產(chǎn)生影響;而更換過于頻繁，也會(huì)增加皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。合理更換電極片顯得尤為重要。目前，我國更換電極片的使用時(shí)間普遍為24～72 h[39]，但大家對(duì)于更換時(shí)間有著不同的看法，觀點(diǎn)主要集中在12 h、24 h、24～48 h、72 h及7 d更換1次[40-46]，發(fā)現(xiàn)電極片卷邊、粘貼不牢、脫落，患者出現(xiàn)皮膚不適及影響監(jiān)護(hù)效果時(shí)及時(shí)更換。張丹鳳[15]的研究中認(rèn)為，要根據(jù)影響因素來決定電極片的更換時(shí)間，≥60歲營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩的女性患者應(yīng)48 h內(nèi)更換1次電極片，<60歲營養(yǎng)良好的男性可72 h更換1次電極片。

在使用一次性心電電極片過程中，護(hù)士要及時(shí)觀察患者皮膚情況，同時(shí)注意傾聽患者的主訴及家屬的反饋，提高對(duì)其重視程度，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理，不僅會(huì)降低一次性電極片相關(guān)皮膚損傷的發(fā)生率及皮膚損傷的程度，還會(huì)提高患者的滿意度。

3.5 正確揭除電極片

揭除電極片時(shí)，運(yùn)用正確的方法對(duì)于預(yù)防撕脫傷有重要意義。對(duì)于揭除方法的選擇，美國聯(lián)邦疾病控制中心頒布的指南[1]推薦使用濕棉球礦物油或凡士林油涂抹電極片粘貼處皮膚的方法來移除黏膠劑，避免使用乙醇和有機(jī)溶劑。趙修芬等[47]研究報(bào)道，在揭除電極片時(shí)可先用濕熱毛巾熱敷局部，以減輕揭除時(shí)由于牽拉導(dǎo)致的疼痛及避免撕脫傷。此方法具有可行性，但耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)于皮膚感知力較弱的患者及昏迷患者，容易造成燙傷。據(jù)文獻(xiàn)[48]報(bào)道，可以應(yīng)用棉簽蘸取少量乙醇或者維生素C注射液浸濕電極片的周圍，還可以使用潤(rùn)膚油浸潤(rùn)電極片的周圍以降低黏膠與皮膚的貼合程度,以方便揭除,但應(yīng)用乙醇時(shí)應(yīng)慎重。在揭除一次性心電電極片的操作中，護(hù)士應(yīng)以0°或180°沿蘭格氏線揭除，以保證皮膚的完整性[49]。在使用正確的方法揭除一次性心電電極片的前提下，我們還要關(guān)注對(duì)于黏膠殘留的痕跡去除，避免黏膠對(duì)皮膚的持續(xù)刺激，以免給患者造成不必要的皮膚損傷。

4 皮膚損傷后的處理

國際傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)在 MARSI規(guī)范化處理流程方面提出的專家共識(shí)[1]指出：當(dāng)患者皮膚出現(xiàn)癥狀時(shí)，首先應(yīng)識(shí)別 MARSI的類型，然后根據(jù)損傷的類型采取針對(duì)性的處理措施，以促進(jìn)傷口的快速愈合。

4.1 接觸性皮炎

4.1.1 瘙癢

使用一次性電極片后瘙癢嚴(yán)重者，可用手掌輕輕拍擊皮膚，并局部按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)給予爐甘石、痱子粉、薄荷粉涂抹。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用此方法處理后，患者瘙癢癥狀可在2～3 d后消失[15,48]。護(hù)士還要囑咐患者及家屬避免使用粗糙的毛巾擦洗，并且不要用手搔抓，防止皮膚破損造成感染。

4.1.2 水皰

當(dāng)出現(xiàn)水皰時(shí)，護(hù)理人員要根據(jù)水皰的大小采取不同的措施。當(dāng)水皰面積較大時(shí)，用無菌注射器穿刺抽吸，給予護(hù)創(chuàng)噴涂創(chuàng)面并且用康惠爾泡沫敷料覆蓋以防止感染[49]；當(dāng)水皰較小時(shí)，涂皮炎平軟膏或給予硼酸軟膏覆蓋1～2 d，同時(shí)要禁止摩擦，避免小水皰破潰，滲液吸收后結(jié)痂愈合，一般需要10 d左右[8,14]。此外，文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用燒傷膏或京萬紅對(duì)水皰的處理也有一定的效果[50]。

4.1.3 皮膚過敏

對(duì)于皮膚過敏者，劉巧玲[51]研究報(bào)道可用百多邦和氟輕松軟膏外用，4 d后可好轉(zhuǎn)。據(jù)韓珊珊[52]的研究報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用多磺酸粘多糖乳膏(商品名喜療妥)和糠酸莫米松乳膏(商品名艾洛松)具有良好的藥物協(xié)同性，對(duì)于治療一次性心電電極片所致皮膚過敏效果良好。此外，應(yīng)用蘆薈膠、紅霉素、氧化鋅、創(chuàng)面液體保護(hù)膜后均能有效緩解皮膚過敏的癥狀[53-56]。

4.2 皮膚破損

研究表明,給予2%的龍膽紫或氫化可的松軟膏涂抹，或者局部涂2%甲紫液于皮膚損傷處，同時(shí)保持皮膚的清潔、干燥，可以防止皮膚感染，對(duì)皮膚破損有一定的療效[14]，還可應(yīng)用水膠體敷料，促進(jìn)皮損皮膚的濕性愈合，提高一次性電極片引起的皮膚損傷的治療效果[17]。但使用抗生素及糖皮質(zhì)激素副作用較多，且采用涂抹的方式易于將手部細(xì)菌帶到皮膚損傷處引起感染，在涂抹過程中對(duì)傷口的觸碰會(huì)增加患者的痛苦。

5 小結(jié)

一次性心電電極片所致的皮膚損傷，不僅會(huì)增加患者的痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)影響病情的觀察與監(jiān)測(cè)，使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增高。積極有效的預(yù)防及處理措施，可有效降低一次性心電電極片相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生率及促進(jìn)皮膚損傷的愈合。但是目前關(guān)于MARSI尚缺乏統(tǒng)一的指南及標(biāo)準(zhǔn)[1]，對(duì)于一次性心電電極片相關(guān)性皮膚損傷的預(yù)防及治療措施還有待進(jìn)一步的探索。