李 櫻 黃 艷 許芮嘉 張 娟 付阿丹

國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)[1]顯示，截至2018年底，我國60歲及以上人口已達2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%。隨著我國人口老齡化加劇，慢性病的發(fā)病率逐年上升，帶病生存的老年人口數(shù)量激增。而我國傳統(tǒng)醫(yī)療服務資源持續(xù)緊張，使得很多失能、慢性病、空巢老人對居家延續(xù)護理需求強烈。隨著第十二屆全國人民代表大會第三次會議上“互聯(lián)網(wǎng)+”的提出，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”“網(wǎng)約護士”也應運而生。護士線上接單，線下提供上門打針、換藥、臥床照護、健康管理等專業(yè)護理服務[2-4]?！熬W(wǎng)約護士”形成之初主要是由平臺主導，患者或其家屬通過平臺下單，平臺審核后發(fā)布，簽約護士搶單后提供服務。但從首個“網(wǎng)約護士”平臺成立 (2015年11月)[5]以來，出現(xiàn)了諸如制度障礙、安全隱患、違規(guī)行為等多種問題。為推動其健康發(fā)展，2019年2月12日，國家衛(wèi)生健康委員會正式發(fā)布《關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》及試點方案(簡稱方案)，對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的提供主體、服務對象、服務項目、服務管理、風險防控等提出了原則性要求，明確了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”是指實體醫(yī)療機構(gòu)的派出服務，護士入戶提供護理服務，視為執(zhí)業(yè)機構(gòu)的服務延伸[6]。我院作為湖北省衛(wèi)生健康委員會授牌的“湖北省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，根據(jù)方案要求主動探索以醫(yī)院為主體的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式，并將管理經(jīng)驗和實踐中的困難與對策總結(jié)如下。

1 臨床資料

我院是一所集教學、科研、醫(yī)療于一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，早在2015年就開始探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設。為了豐富互聯(lián)網(wǎng)在線醫(yī)療服務內(nèi)涵，滿足出院患者對家庭護理服務的需求，我院從2018年9月起開始探索整合資源，建設延續(xù)護理服務平臺及運行機制，著手打造一套規(guī)范的延續(xù)護理服務模式。順應試點方案的推出，我院加緊“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”信息化和制度建設，于2019年3月，開展了華中地區(qū)首例“網(wǎng)約護士”上門服務，截止2019年4月30日，已成功開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”28例，其中傷口護理6例、造口護理10例、糖尿病足換藥5例、PICC導管維護7例，未發(fā)生醫(yī)療糾紛和意外事件，患者滿意率100%。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”方案的制定與實施

2.1 建立“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺

醫(yī)院網(wǎng)絡醫(yī)療部、信息科、護理部與第三方互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)公司合作，聯(lián)合開發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺，并將平臺整合至醫(yī)院微信公眾號。平臺與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和信息系統(tǒng)對接，可提取患者在醫(yī)院就診的相關信息和在平臺上下單留存的相關檔案。平臺頁面設有護理服務項目、價格、服務人員介紹、健康資訊及服務評價等內(nèi)容?；颊咄ㄟ^平臺預約延續(xù)護理服務，平臺收到患者預約后，通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接，提取患者的個人信息、病情狀況等情況， 并根據(jù)申請者手機號使用時長、實名認證情況、下單次數(shù)及服務評價進行綜合分析，篩選出風險對象，再由專職負責人員對相關資料進行評估，評估通過后派出具備相應資質(zhì)和技術(shù)能力的護士提供相關服務。

2.2 組建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”專科團隊

我院與醫(yī)聯(lián)體單位共同組建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”團隊，選拔標準為：具備五年以上臨床護理工作經(jīng)驗，護師及以上技術(shù)職稱的護士。我院通過護士自薦、科室推薦、護理部選拔，組建了一支以省級及以上專科護士為核心的延續(xù)護理服務團隊，共納入優(yōu)秀專科護士17名，工作年限6～28年。醫(yī)聯(lián)體單位按照選拔標準遴選“網(wǎng)約護士”24名，工作年限6～27年。

2.3 明確服務對象

平臺本著突出重點人群、保障質(zhì)量安全、防控執(zhí)業(yè)風險的原則，確定具體服務對象為我院出院的高齡、癌癥晚期等行動不便的患者，服務范圍為以我院2個院區(qū)為中心15 km半徑范圍內(nèi)。我院住院患者出院前，臨床各科室負責出院宣教的護士對其進行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺、操作流程、服務項目等介紹，告知患者有需求時可通過醫(yī)院微信公眾號進入“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺進行下單，護理服務結(jié)束后可通過平臺反饋對服務的滿意情況。

2.4 確立服務項目

結(jié)合我院工作實際情況及已成熟開展的居家護理服務項目，在充分評估環(huán)境因素和執(zhí)業(yè)風險的基礎上，遵循出院患者需求量大、醫(yī)療風險低、易操作實施的原則，開展了傷口護理、造口護理、糖尿病足換藥及PICC導管維護4項延續(xù)專科護理服務項目?；颊哌M入院外服務平臺選擇服務項目時會彈出服務詳情，包括院方陳述的相關注意事項及患方知情同意書，患者閱讀并勾選同意后方可繼續(xù)下單。

2.5 確定服務價格和支付機制

第三方平臺綜合考慮交通成本、信息技術(shù)成本、護士勞務技術(shù)價值和勞動報酬等因素，根據(jù)不同服務項目制定相應收費明細，包括治療費、耗材費、出診費、交通費、信息服務費等費用。患者通過醫(yī)院微信公眾號在延續(xù)護理服務平臺下單后直接支付，即完成電子支付。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”中存在問題及對策

3.1 人力資源不足

人力資源不足是傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)普遍存在的問題。我院為三級甲等綜合性醫(yī)院，相較于二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，護士整體護理能力相對較強，經(jīng)驗較豐富[7]，能更好的應對上門服務的各種復雜情況。但我院“網(wǎng)約護士”均是具備5年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上技術(shù)職稱的護士，都是各科室的骨干，平時醫(yī)院工作已經(jīng)十分勞累，在利用空余時間外出提供上門服務方面精力有限，而我院的醫(yī)聯(lián)體單位(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)的護士有精力從事上門護理服務工作，但又存在經(jīng)驗不足、部分專科技術(shù)能力不能滿足患者需求等問題。根據(jù)這一現(xiàn)狀，我院聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”?；颊呦聠魏?，平臺根據(jù)服務對象的病情、服務難易及風險評估選派護士，如簡單的傷口護理服務優(yōu)先選派社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護士接單，而造口護理等?？菩暂^強的項目則優(yōu)先選派本院護士前往。同時，為提高社區(qū)“網(wǎng)約護士”護理能力，我院選派具有五年以上臨床護理經(jīng)驗的?？谱o土，對社區(qū)護理人員進行業(yè)務培訓，同時邀請社區(qū)護理人員來醫(yī)院進修。通過“走下去，引上來”的形式，對社區(qū)護理人員進行“傳、幫、帶”，提高其?？萍夹g(shù)水平，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，并有利于進一步推進社區(qū)家庭醫(yī)生簽約和分級診療工作的順利開展。

3.2 護士人身安全保障

護理工作者大多為女性，只身前往患者家中提供護理服務，其人身安全問題是護理人員的主要顧慮之一。針對這一問題，我們要求護士在接單出發(fā)前開啟手機定位功能，并同時攜帶由第三方互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)公司提供的手持智能設備(中普達C588H)，該設備具有實時定位和一鍵報警功能。且護士每次上門服務時平臺都會派出1名工作人員陪同前往，往返服務地點均采用第三方互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)公司提供的企業(yè)網(wǎng)約車作為交通工具，平臺全程實時監(jiān)控行蹤，確保護士出行和人身安全。遇到緊急情況，護士可使用該設備的一鍵報警功能發(fā)送求救信息。

3.3 護理服務風險控制

護士上門服務存在一定的風險，且對護士專業(yè)知識及個人能力均有較高的要求，這也是影響護士從事“網(wǎng)約護士”積極性的主要因素。為控制上門護理服務風險，我院采取了以下措施。

3.3.1 規(guī)范護理服務行為

建立醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”管理制度、服務規(guī)范、延續(xù)護理服務流程、風險防范措施和應急處置流程，醫(yī)院組織平臺注冊的“網(wǎng)約護士”進行專項培訓及考核，通過考核后方能上崗。通過規(guī)范護理服務行為，使“網(wǎng)約護士”的護理服務達到一致化和標準化，降低醫(yī)療風險。

3.3.2 從源頭把控護理服務風險

上門醫(yī)療服務受到家庭環(huán)境、照顧者的技能以及患者本身健康狀況等諸多因素影響，具有較高的風險。美國疾病預防控制中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)[8]顯示，年均200萬人次的感染中有34萬人次是因接受上門醫(yī)療服務所致，約13%的接受過上門服務的患者有醫(yī)療不良事件經(jīng)歷[9]?？梢娚祥T醫(yī)療服務存在較高的風險性。為了控制風險，我們在上門服務項目的邊界設置上兼顧了便捷性和風險控制的平衡[10]。目前我們開展的傷口護理、造口護理、糖尿病足換藥及PICC導管維護4項延續(xù)?？谱o理服務均為患者需求量大、風險相對較低的項目，能較好控制護理風險。Markkanen等[11]發(fā)現(xiàn)，相比在醫(yī)療機構(gòu)，在家接受護理服務的患者更具有主動性和權(quán)力感，更易發(fā)生醫(yī)療糾紛。為防范風險發(fā)生，我們對患者進行了嚴格的篩選，上門服務對象均為在我院進行過住院治療的患者，患者資料相對齊全、患者在住院期間接受過我院醫(yī)護人員的服務，彼此相對了解。患者提交上門服務申請后，平臺會根據(jù)各項數(shù)據(jù)、資料及就醫(yī)科室評價綜合評估其是否適合接受上門護理服務，從而進一步減少糾紛發(fā)生。

3.3.3 風險保障

護士在接單出發(fā)前攜帶手持智能設備，該設備具有實時錄音、拍照等功能，可根據(jù)需要在不侵犯患者隱私的前提下實現(xiàn)服務行為全程留痕，護士操作服務完成后立即通過該設備進行病案記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛有據(jù)可查，可有效保護護患雙方利益。第三方公司為護士和患者購買了責任險和意外險，為護患雙方提供風險保障。

3.4 費用問題

上門護理服務的價格一直是各方關注的焦點。平臺設置的上門服務價格是在綜合考慮服務費用、材料價格、護士時間成本、交通成本及其他成本的基礎上制定，從目前實施的20例上門服務反饋來看，患者普遍認可目前的價格。在服務中還發(fā)現(xiàn)，上門護理服務尤其受到居住非電梯房且有行動困難的患者歡迎，這類患者及家屬普遍認為上門護理服務價格低于患者去醫(yī)院就醫(yī)所需開支，還大大節(jié)省了患者及家屬的時間、精力。也有患者在預約過程中認為價格過高，選擇自行前往社區(qū)醫(yī)院接受延續(xù)護理服務。可見適當?shù)膬r格設置也可起到篩選患者的作用，有利于將相對緊張的上門護理服務資源留給最需要的患者。

對于護士來說提高自身的技術(shù)水平和價值感是護理人員從事“網(wǎng)約護士”的原因之一，可從中獲得合法收入也是護理人員從事“網(wǎng)約護士”的直接動力，而服務價格又與“網(wǎng)約護士”收入息息相關，“網(wǎng)約護士”上門要付出更多的時間，承擔更多的風險，如果從事“網(wǎng)約護士”的收入過低將大大影響其從事“網(wǎng)約護士”的積極性，最終影響上門護理服務的開展。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”是新時代的新模式，將護士與家庭需求打通，為專業(yè)護理服務進入家庭開辟一條途徑，可在一定程度上彌補我國醫(yī)療資源緊缺、分配不均的問題，有利于節(jié)約患者就醫(yī)時間、減輕家庭照護負擔，可有效解決患者實際需求。但目前以醫(yī)療機構(gòu)為主體提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的模式還處于探索階段，存在人力資源、人員安全、護理風險等多方面的問題，致使業(yè)內(nèi)對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的開展持謹慎態(tài)度。我院依據(jù)《方案》要求，并針對業(yè)內(nèi)顧慮較多問題進行項目開發(fā)設計，通過與醫(yī)聯(lián)體單位聯(lián)合開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”緩解了人力資源緊張問題，通過現(xiàn)代化的科技手段為護士提供安全保障，通過規(guī)范化護理服務行為、限制服務邊界和服務對象、完善保險制度來控制護理服務風險。我院“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”推出僅2個月，成功服務20例患者，從目前開展情況來看，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”有較大需求，我院目前開展了糖尿病足換藥、傷口護理、造口護理等服務項目，所設項目還較少，未來還應在控制風險的前提下，增加更多的專業(yè)護理服務以滿足患者多樣化的需求。我院提供的上門護理服務費用均為患者自費，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的推出和推廣，后期其覆蓋面將進一步擴大，但其相對較高的服務價格會增加患者的經(jīng)濟負擔，建議將來在政策層面給予一定的支持，如將“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”納入醫(yī)保報銷范圍，給予困難患者一定的經(jīng)濟補助或在其個人稅收方面給予適當減免，減輕患者的就醫(yī)負擔。