安 霞 于澤穎 王 蕊( 天津醫(yī)院 ， 天津 300211 )

外固定支架作為一種成熟的手術(shù)治療技術(shù)廣泛應(yīng)用于不適宜進行內(nèi)固定手術(shù)治療同時伴有軟組織損傷的四肢骨折患者[1]。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后肢體穩(wěn)定性強等優(yōu)勢，但是術(shù)后患者容易發(fā)生釘?shù)栏腥綶2]。據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻報道，外固定支架術(shù)后患者釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率高達30%以上，重度感染率約為16.2%，其中4.2%的患者并發(fā)慢性骨髓炎[3-4]。預防釘?shù)栏腥臼腔颊咝g(shù)后臨床護理工作的重點內(nèi)容，臨床上采取了75%酒精擦拭、2%氯己定濕敷等措施，取得了良好效果。本文就近年來國內(nèi)外針對外固定支架術(shù)后患者預防釘?shù)栏腥镜南嚓P(guān)措施進行綜述，為今后制定中國外固定支架術(shù)后釘?shù)李A防指南提供臨床依據(jù)。

1 發(fā)病因素及分級

1.1 發(fā)病因素：國內(nèi)外相關(guān)研究證實外固定支架術(shù)特別是脛腓骨骨折外固定支架術(shù)后患者釘?shù)栏腥镜陌l(fā)病高峰期主要在術(shù)后1個月內(nèi)，特別是術(shù)后2周內(nèi)[5]，術(shù)中穿針導致的滲血滲液是細菌滋生的溫床[6]。術(shù)后患者局部皮膚抵抗力下降時，容易發(fā)生局部皮膚傷口愈合不良，導致釘?shù)栏腥綶7]。外固定支架術(shù)后釘?shù)乐車つw受損，長期存在異物，容易發(fā)生局部皮膚刺激癥狀，如皮膚過敏、局部組織壞死，增加術(shù)后釘?shù)栏腥镜陌l(fā)病率。

1.2 分級：臨床上主要采用主觀、客觀標準相結(jié)合的方法判斷釘?shù)栏腥荆淳C合臨床癥狀和局部細菌培養(yǎng)判定釘?shù)栏腥绢A防效果。通常有 1個釘?shù)腊l(fā)生感染，即判定患者為釘?shù)栏腥镜年栃圆±Ｄ壳岸鄶?shù)臨床研究采用Checketts-Otterburns感染分級系統(tǒng)標準[8]，Ⅰ—Ⅲ級為輕度感染，Ⅴ—Ⅶ級為重度感染。其中輕度感染具體內(nèi)容如下：Ⅰ級感染是指釘?shù)乐車植繚B出和皮膚發(fā)紅 ；Ⅱ級感染是指釘?shù)乐車つw發(fā)紅、軟組織壓痛、有時有膿液滲出；Ⅲ級感染是指癥狀同Ⅱ級類似，但通過精心護理和口服抗生素未能好轉(zhuǎn)。

2 預防

2.1 乙醇消毒：臨床常規(guī)采用75%乙醇擦拭消毒預防外固定支架術(shù)后患者釘?shù)栏腥?。但是，部分研究證實，該項預防措施存在很多不足之處，如乙醇易揮發(fā)降低藥物預防效果，對金黃色葡萄球菌、真菌、芽孢桿菌等殺菌效果不理想[9]。在臨床操作過程中，過程繁瑣，多數(shù)患者無法掌握，出院后不能進行局部傷口自我護理。

2.2 氯已定：臨床證據(jù)表明，氯已定可以有效降低微生物在導管、克氏針等內(nèi)植物表面的繁殖能力，降低感染的發(fā)生率[10]。國外學者通過臨床隨機對照實驗證實，在外固定支架術(shù)中使用氯已定涂層針可以有效預防術(shù)后釘?shù)栏腥綶11]。同時，實驗證實術(shù)后采用2%氯已定濕敷局部傷口，其預防效果優(yōu)于單純的乙醇擦拭[12]。目前，氯已定局部濕敷針對外固定支架術(shù)后患者釘?shù)栏腥镜念A防效果已經(jīng)得到國內(nèi)外護理工作者的廣泛認可，正在臨床工作中逐步推廣使用。

2.3 磺胺嘧啶銀：磺胺嘧啶銀是國際醫(yī)學界公認的高效局部抗菌劑，其廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面，減少局部細菌繁殖。藥物原理為磺胺嘧啶銀可以在局部緩慢、持續(xù)釋放與細菌結(jié)合的銀離子，從而抑制細菌細胞的生長和繁殖，是金黃色葡萄球菌等常見致病菌的敏感抗菌劑[13]。國外學者通過實驗證實，將氯已定和磺胺嘧啶銀相結(jié)合可以有效降低外固定支架術(shù)后患者釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率，針對38例患者170處釘?shù)肋M行長期隨訪結(jié)果顯示，患者釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率僅為7.9%[14]。

2.4 局部噴劑：局部噴劑一般是以銀離子、高分子穩(wěn)定劑、去離子水為主要成分制成的創(chuàng)面護理液，代表制劑為匯涵術(shù)泰護創(chuàng)液[15]。其理論依據(jù)為采用正負電荷相互吸附原理，在細菌細胞酶系統(tǒng)中產(chǎn)生不可逆反應(yīng)，進而殺滅致病微生物[16]。該制劑使用后在局部皮膚迅速干燥，形成保護膜，不需要覆蓋敷料，便于操作，是患者出院后進行傷口自我護理的最佳方法。

2.5 殺菌微米敷料：美國學者通過將抗菌劑制成微米敷料在術(shù)中將其放置在傷口深部，持續(xù)釋放抗菌劑，進而達到預防術(shù)后釘?shù)栏腥镜哪康腫17]。此方法對手術(shù)技術(shù)和醫(yī)用材料質(zhì)量要求非常高，目前尚處于動物實驗階段，尚未在臨床工作中廣泛推廣。

2.6 中藥制劑：近年來，臨床護理工作者將傷科黃水應(yīng)用于外固定支架術(shù)后患者釘?shù)栏腥绢A防工作中取得了良好效果[18]。傷科黃水在亞熱帶地區(qū)是相對適宜的外固定支架術(shù)后釘?shù)雷o理液，具有保護創(chuàng)面、抑菌殺菌的藥物作用，但其在其它地區(qū)的預防效果尚未得到驗證。

3 展望：釘?shù)栏腥臼枪强仆夤潭ㄖЪ苄g(shù)后患者的常見并發(fā)癥之一，給患者帶來痛苦，降低手術(shù)治療效果，嚴重時可導致手術(shù)失敗造成患者不可逆的身體傷害。術(shù)后預防釘?shù)栏腥疽恢笔峭夤潭ㄖЪ苄g(shù)后患者護理工作中的重要課題。美國重癥監(jiān)護護士學會通過Meta分析提出了骨科外固定支架術(shù)后患者釘?shù)雷o理的最新臨床證據(jù)指南[19]，指出相對于單獨預防措施使用1%磺胺嘧啶銀結(jié)合2%氯已定敷料是預防釘?shù)栏腥镜淖罴杨A防措施。今后護理研究工作應(yīng)針對我國骨科外固定支架術(shù)后患者的發(fā)病特點、釘?shù)栏腥镜恼T發(fā)因素等臨床特征，制定符合中國外固定支架術(shù)后患者釘?shù)栏腥镜念A防指南，進一步指導臨床護理工作。