李海波 馬寶通(通訊作者)( 天津醫(yī)院 ， 天津 300200 )

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端距離關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折類型，是上肢最為常見的骨折類型之一，一般根據(jù)病因與表現(xiàn)可將其分為伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折(Colles)、屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折(Smith)與巴爾通骨折(Barton)，其中以Colles骨折最為常見[1]。無論是Colles、Smith骨折，還是Barton骨折，臨床治療主要為保守療法與手術(shù)治療2種方案，目前臨床對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方案選擇尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而不同的橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法在適應(yīng)證與療效方面往往存在較大差異[2]，本文結(jié)合近年來國內(nèi)外相關(guān)研究熱點(diǎn)與進(jìn)展，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 保守療法：保守療法多為手法復(fù)位及石膏外固定治療方案，主要適用于橈骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定性骨折患者，在手法復(fù)位前可在骨折局部進(jìn)行淺表麻醉，減輕手法復(fù)位過程中患者的痛苦，而復(fù)位成功后通過石膏托外固定能夠達(dá)到基本的骨折堅(jiān)強(qiáng)固定要求，具有醫(yī)源性創(chuàng)傷低、治療費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)[3]。但保守療法難以達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，且復(fù)位成功后石膏外固定托不能夠?yàn)楣钦蹟喽颂峁┏掷m(xù)、有效的軸向牽引力，因此固定后的穩(wěn)定性相對(duì)較差，術(shù)后因患者保護(hù)不善或其他因素導(dǎo)致骨折端再次移位的風(fēng)險(xiǎn)較高，影響患者骨折復(fù)位治療效果以及腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況[4]。

2 手術(shù)療法：對(duì)于不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床主張手術(shù)療法治療，尤其是累及腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面與粉碎性骨折患者，保守療法無法有效恢復(fù)腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，復(fù)位后再次移位可能性極高，患者預(yù)后結(jié)局極差，因此多需手術(shù)療法保持骨折斷端堅(jiān)強(qiáng)固定，降低術(shù)后骨折端移位風(fēng)險(xiǎn)，最大程度恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)功能。

2.1 切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定：切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)是臨床上較為成熟的骨折手術(shù)治療方法，在橈骨遠(yuǎn)端骨折中主要適用于老年不穩(wěn)定型骨折，大量臨床研究表明，切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折能夠有效恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)功能[5]。常用的切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)根據(jù)固定特點(diǎn)可分為非鎖定鋼板、鎖定鋼板、變向鎖定鋼板等，內(nèi)固定裝置則有T型鋼板、鎖定加壓鋼板等器材，不同內(nèi)固定裝置的固定強(qiáng)度、生物力學(xué)強(qiáng)度等存在較大差異，其中鎖定加壓鋼板是常用的內(nèi)固定裝置，為釘板一體結(jié)構(gòu)，具有堅(jiān)強(qiáng)固定、防止固定松動(dòng)、生物力學(xué)強(qiáng)度高的優(yōu)點(diǎn)，可有效降低橈骨短縮、關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。在具體應(yīng)用中鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)主要采用掌側(cè)入路，而Barton骨折等類型則需要掌側(cè)、背側(cè)聯(lián)合入路的方式進(jìn)行手術(shù)，二者均可提供良好的復(fù)位與固定效果，但在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)掌側(cè)入路手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低、關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果更好，這主要與背側(cè)軟組織相對(duì)較薄，且植入鋼板螺釘易與伸肌腱摩擦發(fā)生肌腱粘連、斷裂等并發(fā)癥[7]，因此臨床對(duì)于滿足手術(shù)指征的骨折遠(yuǎn)端掌側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用掌側(cè)入路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，而骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位的患者則可根據(jù)實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路[8]。

2.2 經(jīng)皮克氏針閉合復(fù)位：經(jīng)皮克氏針閉合復(fù)位是一種傳統(tǒng)的橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療方法之一，其作為微創(chuàng)手術(shù)具有醫(yī)源性創(chuàng)傷低、固定效果好、術(shù)后康復(fù)速度快的優(yōu)點(diǎn)，主要用于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折及伴有骨折背側(cè)移位、累及干骺端、嚴(yán)重軟組織損傷的患者，也可用于石膏外固定、外固定直接的輔助固定方法[9]。石膏外固定與外固定架的應(yīng)用在術(shù)后有較大的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生再次移位，而通過經(jīng)皮克氏針固定斷端的骨折塊則可提供穩(wěn)定的固定效果，但經(jīng)皮克氏針固定無法承受過大的負(fù)荷力，因而無法堅(jiān)強(qiáng)維持干骺端粉碎骨折的穩(wěn)定性，并且術(shù)后易發(fā)生針道感染、軟組織刺激等并發(fā)癥[10]，因此需配合石膏外固定或外固定架使用，并重視術(shù)后針道局部的護(hù)理工作。

2.3 髓內(nèi)釘內(nèi)固定：髓內(nèi)釘是近年來臨床推廣應(yīng)用的新型微創(chuàng)髓內(nèi)固定裝置，其具有切口小、軟組織剝離相對(duì)較少、軟組織刺激小、內(nèi)固定物不突出于骨面、術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度大的優(yōu)點(diǎn)[11]，在臨床上主要用于A、B型骨折患者(AO分型)。有學(xué)者在對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者髓內(nèi)釘固定的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1年隨訪骨折愈合優(yōu)良率高達(dá)90%以上，而隨著近年來材料與技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，彈性髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用則進(jìn)一步提升了骨折固定與康復(fù)效果[12]，但其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察證實(shí)。

2.4 外固定支架固定：外固定支架固定是傳統(tǒng)的手術(shù)外固定方法，通過外固定架對(duì)骨折斷端的持續(xù)軸向牽引力達(dá)到復(fù)位與持續(xù)固定的效果，能夠有效避免患者術(shù)后再次發(fā)生骨折移位、嵌插等結(jié)局，主要適用于開放性骨折、粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折等患者[13-14]。外固定支架手術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷低、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，并且能夠提供持續(xù)、穩(wěn)定的骨折斷端對(duì)抗軸向應(yīng)力，可有效維持骨折復(fù)位后患者的橈骨長度，最大程度減輕手術(shù)創(chuàng)傷并保護(hù)骨折斷端周圍血供，但外固定支架對(duì)成角畸形的矯正效果較差，因此臨床多聯(lián)合其他固定方式應(yīng)用，提升骨折復(fù)位、治療效果[15]。

2.5 腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)類型，其主要應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折合并軟骨損傷、關(guān)節(jié)腔松弛、韌帶損傷、骨骺損傷等患者，其可在腔鏡視野下直接評(píng)估患者關(guān)節(jié)面、周圍韌帶的損傷程度，并且腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)者能夠直接進(jìn)行復(fù)位與固定，對(duì)患者軟組織損傷程度相對(duì)較小，能夠完整的保留患者骨膜，有助于患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)的快速、良好康復(fù)[16]。有學(xué)者通過對(duì)比關(guān)節(jié)鏡復(fù)位與X線下復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端C型骨折發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡復(fù)位患者術(shù)后5年內(nèi)梅奧腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分更高，表明腕關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位能夠有效提升骨折固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[17]。但腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求相對(duì)較高，且腕關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后固定效果并不穩(wěn)定，因此在術(shù)后早期功能訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意避免骨折移位。

3 小結(jié)：綜上所述，目前臨床應(yīng)用治療各類型橈骨遠(yuǎn)端骨折的方式方法已較為成熟，但需骨科醫(yī)生充分掌握各種治療方法的特點(diǎn)與適應(yīng)證，制定橈骨遠(yuǎn)端骨折的個(gè)體化治療方案，必要時(shí)可聯(lián)合多種方法治療，盡可能的恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)面的完整性，優(yōu)化治療方式并降低治療后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。